不合格的飛行員

陸譯

2001年11月24日，一架從德國柏林起飛的3597號航班正飛往瑞士蘇黎世機場。該航班的機長在十字航空公司工作了20多年，一直擔任飛行員和飛行教官；副駕駛則是十字航空公司的新人，1年半前才拿到飛行員執照。

當天晚上臨近10時，3597號航班即將到達蘇黎世機場。蘇黎世機場當天正在下雪，天氣狀況越來越差，能見度也越來越低。交通管制塔臺通知3597機組成員，準備在28號跑道降落，并告知他們，28號跑道的能見度非常低，離跑道2 km時才能看到。機長在這個機場進行過無數次起飛降落，所以機組成員并不擔心這種天氣狀況，但飛行員們并沒有意識到，在這個機場上空會潛伏著巨大的危險。

距離機場還有10 km，“我看到地面了！”副駕駛向機長匯報。“放下了起落架，打開襟翼，準備降落！”機長進行指揮。飛機開始減速，飛行高度也快速下降，準備進入降落的最后階段。

飛機下降到了海拔730 m。“我看到地面了，但是我沒有看到跑道。” 副駕駛報告。“繼續下降！”機長命令。此時，飛行高度已經降到了海拔150 m。“外面太黑了，我還是看不到跑道。”副駕駛抱怨著。思索片刻，機長終于決定終止降落，“拉升！盤旋！”機長大喊。但是一切都太晚了，4臺噴氣發動機還沒來得及進入滿功率運轉，飛機正前方就出現了一座長滿樹木的山巒。飛機擦過樹梢，撞到了山上，飛機解體迸發出的火球瞬間吞噬了機身，山巒瞬間變成一片火海。

航班上33人中，有24人遇難，包括機長和副駕駛，這是瑞士境內10年來最嚴重的一起空難事故。瑞士方面迅速派出救援人員，對失事現場展開搜索救援，同時調查人員也著手進行飛機失事原因調查。

撲朔迷離

為什么3597號航班會在距離機場相當遠的地方失事？為什么飛行高度這么低？

調查人員開始檢查飛機殘骸，希望通過檢查各個開關的位置，以及分析指示燈后面不同的線路情況，來判斷飛機墜毀時哪些顯示燈或警報是亮著的，以確認飛機失事是否為機器故障導致。調查發現，飛機引擎被卷入了大量泥土、樹枝等雜物，因此推斷飛機的4部引擎在事故發生的那一刻還在運轉。

此時，一塊飛機殘骸吸引了調查人員的注意。有一塊提供油料信息的油壓表居然裝反了！儀表裝錯了，飛機怎么還能飛？

調查人員解釋，這不是一塊重要的儀表，即便裝反了，也能顯示數值，不影響飛機的飛行。但以此推斷，這么明顯的問題都沒有得到解決，那么這架飛機的問題一定不少。

就在調查人員將調查重點集中在飛機機器和儀表上時，“黑匣子”提供的數據顯示——飛機的機器和儀表都沒有任何故障。

調查又回到了原點。如果不是飛機故障，那會不會是人為因素呢？

陷入僵局

調查人員將視線轉移到機組成員制定進場方案時，所用的飛行圖表上。每個機組都會有飛行圖表，圖表上有無線電頻率等細節，還有降落過程中各階段的飛行高度和速度，是飛行員駕駛飛機起降的重要參考之一。但是當調查人員查看該航班的飛行圖表時，發現飛行圖表里根本沒有顯示出這座山。為什么飛行圖表這么重要的東西會出錯？這不禁令所有調查人員都倒吸了一口冷氣。

3597號航班機長在過去的15?20年里，無數次在該機場起飛降落。因此，錯誤的飛行圖表對于不熟悉蘇黎世機場的機組人員來說，也許是個危險因素，但卻絕對迷惑不了3597機組的機長。

調查人員隨即又考慮了另一種可能性，空中交通管制對這架飛機的處理，有不當之處嗎？調查人員研究了事故當晚的工作記錄，發現了一個令人不安的事實——事故發生時，蘇黎世機場地面塔臺人手嚴重不足。

當日，蘇黎世機場倒數第二班航班（十字航空3891號航班）成功降落后，只剩下3597號航班未到港了。于是，塔臺主管決定提前下班，塔臺里只剩下一名塔臺管制員。這名管制員比較年輕，也沒有太多經驗。

調查人員分析了那名塔臺管制員與機組人員的對話，并沒有發現管制員給出過錯誤指示，卻發現了另一個情況——3597號航班前面降落的航班飛行員，曾發來無線電呼叫：“蘇黎世塔臺，十字航空3891號呼叫！28號跑道的能見度非常低，我們離跑道兩公里的時候才看到跑道。”

既然28號跑道當時條件如此惡劣，為什么不采用具有先進著陸系統的14號跑道呢？

調查得知，要在蘇黎世機場14號跑道上降落，飛機必須飛越德國領空。但是，德國人之前經常抱怨飛機的噪聲。于是，兩國協商決定，每天晚上10點后關閉14號跑道，所有航班改為在28號跑道降落。雖然能見度低，但是3891號和3597號航班也都沒有要求更換跑道，而是選擇繼續降落。

調查組認定，這名塔臺管制員沒有任何過錯。可能導致十字航空3597號航班墜毀的原因被一個個排除了，仍舊沒有找到航班墜毀的線索，調查也隨之陷入僵局。

初現端倪

排除了眾多原因后，調查人員的注意力又回到了機組成員身上。數據顯示，飛機在最后進場時，下降軌跡過于陡峭，它在飛出山區之前，就把高度降到了海拔730 m，甚至在這一高度時都沒有停留盤旋。

實際上，28號跑道的降落軌跡要求飛行員穩步降低高度。那為什么3597號航班要下降得如此快？機組人員到底看到跑道了嗎？

通過對駕駛艙語音記錄器分析得知，在高度730 m時，機組成員并沒有看到跑道，但卻仍然快速下降。

在進一步分析駕駛艙語音記錄器后，調查人員發現距離機場還有10 km的時候，飛機還在正確的高度上，這說明測距數值是正確的。但此后，兩名飛行員卻再未報出測距數值。調查人員推斷，機長在降落的最后階段沒有監視最重要的儀表，而是專注于尋找跑道燈——這不是飛行員該做的事情。

正常來說，機長在降落的過程中，應該始終盯著儀表，因為他需要的所有信息都在儀表上。只有當副駕駛說“看到跑道”的時候，機長才會通過目測飛行。這時，機長的眼睛才應該離開飛行儀表。endprint

正是因為機長沒有監視儀表，沒有關注飛機的飛行高度及與機場的距離，導致飛機偏離原始方向，飛行高度又過低，結果撞到山上。

飛機沒有出現機械故障或是儀表故障，塔臺管制員也沒有任何疏忽。答案一目了然，是3597號航班機長違反了一項最基本的飛行規則，繼而犯了一系列災難性的錯誤，導致3597號航班墜毀，最終釀成24人喪生的慘劇。

真相大白

這一發現不禁讓調查人員質疑機長和副駕駛的表現。當機長沒有在730 m高度停留，而繼續下降的時候，副駕駛并沒有制止機長的錯誤行為。副駕駛可能覺得他的機長是一位經驗豐富的老飛行員，也沒犯過任何錯誤。對機長太過信任，所以順從了機長的意思。

調查人員進一步分析機長的飛行記錄，發現機長在17歲的時候申請到飛行學校學習，由于教育程度不夠，他被拒絕了3次。20歲的時候，他終于獲得了飛行執照，但由于對導航系統的理解不足，他始終無法通過考核升級。其職業生涯開始得雖早，但并不出色。長年的飛行和飛行的小時數多，并不代表他是一位能力超群的優秀飛行員。

這位機長在以往的飛行工作中，曾犯了許多錯誤，也表現出其能力不足。但是十字航空公司只是解除了其飛行教官的職務，仍然允許他繼續駕駛客機。

能力明顯不合格的人，為什么十字航空公司仍會雇用他呢？

答案是人手緊缺。裝反的油壓表和出錯的飛行圖表都證實了這一點。這家航空公司在20世紀八九十年代發展、擴張得非常迅速，因此公司必須增加大量員工。辦公室工作人員和機械師很容易招募，而飛行員就必須大費周章。那時候，十字航空急需飛行員，所以該公司并沒有因為事故客機機長在職業生涯中的不良表現而解聘他，反而讓他繼續駕駛客機。

引以為戒

3597號航班墜毀后，蘇黎世機場在28號跑道安裝了儀表盲降系統和自動報警系統，一旦飛行高度過低，系統就會向塔臺管制員發出警報。此后，這條跑道再未出過事故。

民航界也進行了大刀闊斧的改革。瑞士航空當局嚴令十字航空公司，增加監督飛行員的員工人數，并審核了其他航空公司，以確定是否還有像3597號航班機長這樣的不合格的飛行員。飛行員的甄選過程也得到了很大的改善，不會像以前那樣敷衍了事。航空公司對飛行員在職業生涯中的表現，也提高了關注度。

實習編輯 李 靖endprint