一起煤氣中毒事故分析

白英民

2013年12月9日，河北省某鋼鐵企業準備進行天然氣改造，計劃于當日下午對天然氣管道進行勾頭作業。中午12時15分，動力廠煤氣工段段長安排煤氣調度員，到轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺（以下簡稱“轉換閥組”），檢查確認024#盲板閥門開關位置。如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路，并同時確認023#和025#電動蝶閥處于關閉狀態。煤氣調度員通過遠程控制，關閉了023#和025#電動蝶閥，同時聯系了另外一名煤氣調度員于云和煤氣工方忠，到現場進行檢查確認。

12時20分左右，煤氣工段段長和副段長到現場準備進行監護和確認，卻發現于云和方忠兩人倒在煤氣閥組平臺上。段長和副段長立即通知動力煤氣調度員，煤氣調度員通知煤氣救護、120醫療救護赴現場。隨后，現場工人發現煤氣盲板閥處于松開狀態，這造成管道內的煤氣從盲板閥處泄漏出來，從而導致二人中毒。現場工人立即對松開的盲板閥進行了處理。于云和方忠兩人被送往附近醫院搶救，方忠有輕微中毒癥狀，于云經搶救無效于當日15時左右死亡。

原因分析

造成這起事故的直接原因是于云和方忠接到指令后，在未攜帶煤氣報警儀，也未采取其他安全防護措施的情況下，到達現場后就進行024#盲板閥的翻轉操作，造成煤氣泄漏中毒。

這起事故的主要原因是于云和方忠安全意識淡薄，違章操作。間接原因主要有3點：首先是現場疏于管理，安全生產環境不嚴，安全管理責任不明，安全監督不到位；其次是安全警示教育、安全培訓交底不到位，現場操作人員安全意識淡薄，麻痹大意，對現場安全環境不能有效把握；第三是安全設施不到位，安全防護用具管理制度不落實。

事故教訓和整改措施

營造良好的安全生產氛圍

企業領導層面要時刻樹立“以人為本”的意識，努力創造良好的安全生產氛圍，杜絕違章指揮。對特殊作業人員應嚴格執行考核準入制度，經過培訓并考核合格后方能上崗。還應定期開展安全警示教育，提高施工人員安全防范意識，做到警鐘長鳴。認真開展安全技術交底，詳細說明現場應采取的安全防護措施，有針對性地介紹施工中可能會出現的安全隱患、個人安全防護措施，以及發生事故時的安全應急自救措施等，講明違規操作會帶來的不良后果。

制定可行的安全防護措施

合理的施工方案可以保證工程的順利開展，同時也可以提高工作效率，節約工程成本，使安全防護措施有的放矢，保證措施的可行性。

相關企業應建立合理高效的工作流程，涉及危險性較高的工作內容，應明確規定流程和責任分工，必要時應事先進行演練，保證工作的順暢進行。還應制定煤氣報警儀持有定額制度，通過增加便攜式煤氣報警儀、安全護具等，確保現場操作人員安全。認真分析操作環境情況，如果是室內，應做好通風等措施。

落實安全責任

相關企業應施行現場準入制度，查看操作人員安全防護用具完好情況及佩戴情況、必要的檢測設備等，不滿足要求的禁止入內，做好監督。設置專職安全監督人員，建立日常巡視制度，加強安全監控力度，重點監督現場人員的不安全行為，杜絕人員違規作業。專職安全人員應熟悉安全防護方案，不定期查看現場安全防護的措施是否到位，并督促整改落實。

同時，還應制定較有力度的安全生產責任追究和獎罰辦法，保證安全責任落實。

建立應急救援預案

為了有效預防煤氣中毒，要嚴格遵守煤氣安全規程和安全操作規程的有關規定，加強煤氣安全防護，同時對可能存在泄漏或薄弱的地方，應作為重大危險源加強控制，實行專人操作、專人檢查、專人管理等制度，加強業務知識的培訓，經常性進行一氧化碳含量分析，保證操作環境安全。

編輯 韓 穎endprint