宮頸意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞臨床病理416例分析

金鑫紅，黃必飛，包華安，王珊珊

（1.東陽市婦幼保健院 病理科，浙江 金華 322100；2.東陽市人民醫院 病理科，浙江 金華322100；3.東陽市婦幼保健院 宮頸疾病診治中心，浙江 金華 322100）

非典型鱗狀上皮細胞（atypital squamous cells of undetermined significance，ASC-US），是子宮頸細胞學TBS報告系統中的一種描述性診斷，它靠近診斷譜上的低端，但并不意味著肯定為低度病變，部分臨床醫師對此存在誤解。其實，ASC-US涵蓋了包括炎癥、低級別病變、高級別病變和浸潤性癌在內的一系列病變。筆者通過對416例ASC-US患者的臨床和病理資料進行回顧性分析，旨在探討如何才能最大限度地減少隱藏在ASC-US患者中的高級別鱗狀上皮內瘤變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）和宮頸浸潤性癌的漏診。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年11月在我院婦科門診接受TCT檢查，并診斷為ASC-US的病例416例，年齡22～71歲，平均（47.53±16.61）歲。全部患者同時進行高危型人乳頭狀瘤病毒（humanpapilloma virus，HPV）檢測、陰道鏡定位活檢和宮頸管搔刮（endocervical curettage，ECC）術。經陰道鏡活檢，組織病理學確診為CIN II和CIN III的病例行宮頸環形電切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）術或冷刀錐切（coldknifeconization，CKC）術。以上操作均由經過嚴格系統規范化培訓的專職婦科醫師完成。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細胞學檢查：采用新柏氏TCT檢查方法。巴氏染色、封片后經高年資細胞病理醫師閱片，按TBS診斷系統簽發病理報告。

1.2.2 高危型HPV檢測：應用德國Digene公司的第二代雜交捕獲技術（hybrid capture II，HC2-HPV DNA）進行HPV檢測。HPV≥1.0 pg/mL為陽性。

1.2.3 病理巨檢：病理醫師對陰道鏡活檢組織分別進行編號和分點取材，并仔細收集黏附在完整活檢組織塊上的“細碎組織”和宮頸管搔刮物，予以獨立編號和全部包埋、制片。所有陰道鏡活檢標本和錐切標本均由經正規化培訓、持有上崗證的病理醫師規范化取材，并按三級醫師閱片制進行規范閱片診斷。

1.2.4 病理學診斷：以組織病理學結果為金標準，綜合陰道鏡多點活檢、宮頸LEEP術和CKC術三種診療措施，把確診結果分為黏膜慢性炎、CIN I、CIN II、CIN III和浸潤性癌五種情況（注：CIN I～II歸入CIN II，CIN II～III歸入CIN III）。CIN I為低級別鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），HSIL包括CIN II和CIN III。

2 結果

2.1 416例患者組織病理學確診情況 416例患者中，黏膜慢性炎、CIN I、CIN II、CIN III和浸潤性癌分別為211例（占50.72%）、121例（占29.09%）、53例（占12.74%）、22例（占5.29%）和9例（占2.16%）。2.2 HPV在不同組織學級別中的陽性情況 見表1。

表1 416例患者HPV感染情況

2.3 宮頸LEEP術和CKC術標本病理結果與陰道鏡活檢標本病理結果對比情況 見表2。

表2 宮頸LEEP術和CKC術與陰道鏡活檢的病理結果對比情況

2.4 “細碎組織”和宮頸管搔刮物的組織病理學結果 416例患者中，6例“細碎組織”和5例宮頸管搔刮物的病變程度（組織病理學結果）高于多點活檢的完整組織塊。具體表現為：4例“細碎組織”和2例“細碎組織”的組織病理學結果為HSIL，而活檢的完整組織塊分別表現為LSIL和黏膜慢性炎；3例宮頸管搔刮物和2例宮頸管搔刮物的組織病理學結果為HSIL，而活檢的完整組織塊分別表現為LSIL和黏膜慢性炎。

3 討論

“細碎組織”指陰道鏡活檢鉗在咬合過程中所產生的碎裂宮頸黏膜上皮和血凝塊，因組織破碎、量少，往往會導致活檢醫師的疏忽而丟棄。經驗豐富的陰道鏡醫師會通過在甲醛固定液中甩動活檢鉗的方法，把黏附在活檢鉗上的“細碎組織”隨同活檢所得的完整組織塊洗入甲醛固定液，送至病理科。“細碎組織”產生的原因可能與陰道鏡醫師自身業務水平不夠熟練、反復在同一點位咬取組織，活檢鉗變鈍，患者黏膜上皮對醋酸的反應性過強、變得松脆或與宮頸上皮內瘤變程度相關。本組資料416例病例中，能收集到“細碎組織”的病例有23例，其中6例“細碎組織”和5例宮頸管搔刮物的病變程度高于完整的多點活檢組織。相關文獻表明，最初進行陰道鏡檢查時，進行ECC術，在指導臨床治療方面具有重要意義[1]。所以，陰道鏡醫師應認真仔細收集活檢所產生的“細碎組織”和常規行ECC術，全部裝瓶送檢。病理巨檢醫師收到標本后，應把混雜黏液的細碎組織和宮頸管搔刮物非常細心地用小鑷子分離收集，用包埋紙包裹后，再行脫水、包埋和制片。

本組416例ASC-US中HC2-HPV DNA陽性患者中CIN II及以上宮頸病變檢出率達92.86%（78/84）。高危型HPV-DNA對高級別以上宮頸病變陽性預測值達90%，同樣HPV陰性對高級別病變陰性預測值達99.2%，HC2-HPV DNA陰性者可基本排除HSIL[2]。根據2001年美國宮頸疾病與陰道鏡協會（ASCCP）的處理指南，目前比較公認的，對于ASC-US的處理意見可分為三種：①重復涂片；②檢測HC2-HPV DNA陽性，應行陰道鏡下活檢，HPV陰性，3～6個月復查涂片；③直接行陰道鏡下活檢。在歐美國家，高危型HPV檢測已成為宮頸液基細胞學檢查結果為ASC-US患者進一步檢查的首選方法，既避免了反復多次取樣，又可避免不必要的陰道鏡檢查給患者帶來的意外創傷[3]。文獻[4]也表明，HC2-HPV DNA檢測陽性的ASC-US患者中CIN II以上的發生率較高，對于宮頸細胞學檢查結果為ASCUS患者，同時行HC2-HPV DNA檢測，陽性者再行陰道鏡檢查和活檢，可以明顯提高宮頸高級別鱗狀上皮內瘤變的篩查效率。顯然，HC2-HPV DNA檢測對ASCUS的處理能起到很好的分流管理作用。

本資料顯示，若不采取LEEP術或CKC術，75例CIN II和CIN III病例中，會有12例（占16%）病變程度被低估，其中包括4例早期浸潤性鱗癌和1例浸潤性鱗癌會被漏診或延誤治療。周凱等[5]認為，宮頸LEEP不僅能減少宮頸浸潤癌的漏診，而且可防止過度治療，為部分患者保留子宮提供可能。董麗霞等[6]認為，宮頸CKC能避免漏診早期浸潤癌，也是治療CIN III的有效方法。對符合指征的患者及時行宮頸LEEP或CKC是防止鏡下早期浸潤性鱗癌和浸潤性鱗癌漏診的必要治療措施。王悅等[7]認為，CIN I～II患者多在門診行LEEP術，而CIN III患者建議采用CKC術，以避免手術范圍小及影響術后病理標本的檢查。

宮頸細胞學診斷結果中以ASC-US最多見，約占篩查人群的5%。據文獻[8]統計，在確診的ASC-US中，約有10%～20%為潛在的CIN II或CIN III和1‰的宮頸浸潤癌。本資料結果與其基本相符。因ASC-US患者的確診涉及眾多部門和環節，故加強病理與臨床的溝通，嚴格按規范進行診療，是減少潛在的HSIL和浸潤性癌漏診的關鍵。

[1]Chistopher P, Crum Kenneth R, Lee. 婦產科診斷病理學[M].回允中主譯. 北京: 北京大學醫學出版社, 2007: 314.

[2]柴昕, 孫麗芳. 宮頸不典型鱗狀細胞105例臨床分析[J]. 中國婦產科臨床雜志, 2010, 11(4): 271-273.

[3]Baldez da Silva MF, Guimar es V, Silva MA, et al. Frequency of human papillomavirus types 16, 18, 31, and 33 and sites of cervical lesions in gynecological patients from Recife, Brazil[J]. Genet Mol Res, 2012, 11(1): 462-466.

[4]張平, 李娟, 王曉玲, 等. ASCUS中高級別CIN病變檢出的探討[J]. 寧夏醫學雜志, 2011, 33(7): 624-625.

[5]周凱, 翟文珍, 楊孝軍, 等. 宮頸環切術在宮頸高度鱗狀上皮內病變中的診治價值[J]. 溫州醫學院學報, 2009, 39(6):604-607.

[6]董麗霞, 趙超, 趙昀, 等. 宮頸CIN3的診斷與治療—附301例病例分析[J]. 中國婦產科臨床雜志, 2011, 12(1): 7-9.

[7]王悅, 李小平. LEEP與冷刀錐切的比較[J]. 實用婦產科雜志, 2009, 25(7): 389-391.

[8]Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial[J]. Lancet Oncol, 2010, 11(3): 249-257.