彩色多普勒超聲對動脈性勃起功能障礙藥物治療療效評估的價值

管靜義，胡元平，武志剛，李澄棣

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.超聲影像科；2.泌尿外科）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男性尤其是老年男性的常見病。大量研究表明全球有10%～20%的男性患有ED，而且ED的發生與年齡密切相關，其發生率從20～39歲的6.5%升至75歲以上的77.5%[1-2]。ED的病因包括心理性、神經性、內分泌紊亂、手術創傷、佩羅尼氏病及藥物不良反應等，而動脈硬化是所有ED中最常見的原因[3]。彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging，CDFI）檢測陰莖海綿體動脈血流是目前評估動脈性ED的首選方法。自1998年3月美國食品與藥品管理局（FDA）批準西地那非（萬艾可）上市以來，以西地那非為代表的磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制劑成為臨床上治療ED的首要選擇。本研究采用口服他達拉非1.25 mg（1/4粒），通過國際勃起功能指數（international index of erectile function-5，IIEF-5）評分及CDFI觀察其治療前后的兩側海綿體動脈的收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取自2011年9月-2012年9月間在我院男科門診初次就診的動脈性ED患者20例，年齡22～57歲，平均32.3歲；病程3～72個月，平均24.3個月。全部病例經過詳細的病史詢問、體格檢查之后，排除先天性發育異常及外傷手術史等，對全部患者進行血常規、血生化、血清性激素及肝腎功能檢查。本研究得到本院倫理委員會的批準和患者的知情同意。

1.2 儀器和方法 儀器使用GE LOGEQ E9及意大利百勝集團Mylab 90超聲診斷儀，探頭型號分別為ML6-15及LA523。患者取仰臥位，囑其陰莖上提，背側貼于腹壁，探頭置于陰莖根部。顯示陰莖海綿體動脈，將取樣容積置于陰莖海綿體動脈的起始處，取樣線與血管縱徑夾角小于60°，觀察到3個以上連續的相似的頻譜為有意義。然后進行常規局部消毒，于一側陰莖海綿體內注射血管活性藥物前列腺素E1（PGE-1）1.5 mL，并結合手法刺激陰莖勃起。在注射血管活性藥物5～10 min后，分別測量兩側海綿體動脈PSV及舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）以確診其為動脈性ED。囑患者每日睡前口服他達拉非1.25 mg（1/4粒），連續6周后，再以同樣方法測量兩側海綿體動脈PSV。在治療前后均記錄下患者的IIEF-5評分。將上述IIEF-5評分結果及兩側海綿體動脈PSV值各在治療前后進行對比。

1.3 診斷及IIEF-5評分標準 經過詳細的病史詢問及體格檢查之后，IIEF-5評分＜22分為ED，包括輕度ED（12～21分）、中度ED（8～11分）、重度ED（5～7分），評分采用問卷的形式進行5個問題的測試，患者不知道最后的評分結果；PSV＜25 cm/s且EDV＜5 cm/s可診斷為動脈性ED。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS 12.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料均采用±s表示。IIEF-5評分值及兩側海綿體動脈PSV值均采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IIEF-5評分 20例患者治療前IIEF-5評分結果：輕度ED 9例、中度ED 7例、重度ED 4例；治療后IIEF-5評分結果：輕度ED 12例，無ED 8例，治療后較治療前IIEF-5評分有顯著提高。見表1。

2.2 PSV值 治療后兩側海綿體動脈PSV值較治療前有明顯升高（P＜0.05），左側與右側海綿體動脈PSV差異則無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 20例患者治療前后IIEF-5評分及PSV值比較（n=20，±s）

表1 20例患者治療前后IIEF-5評分及PSV值比較（n=20，±s）

與治療前比： aP＜0.05

組別 IIEF-5（分） PSV（cm/s）左側 右側治療前 10.20±2.35 18.35±3.54 16.35±3.94治療后 20.80±2.70a 35.50±9.12a 33.45±9.19a

3 討論

陰莖的勃起過程是一系列的神經血管活動[4]，即在性刺激下，人體內產生一種重要的神經遞質—一氧化氮（NO），NO進入陰莖海綿體平滑肌細胞內，可以使細胞內產生大量環磷酸鳥苷（cGMP），由于cGMP能夠引起平滑肌松弛，導致海綿體擴張，從而使動脈血流增加，產生勃起。另外，陰莖海綿體平滑肌細胞內含有PDE5，該酶可將細胞內產生的cGMP分解，使海綿體平滑肌重新收縮，減少進入海綿體內的血液量，從而影響勃起[5]。而PDE5抑制劑就是通過抑制降解cGMP的PDE5活性而增高細胞內cGMP濃度，導致平滑肌松弛，使陰莖海綿體內動脈血流增加，產生勃起[6]。目前用于臨床的PDE5抑制劑有3種：西地那非、他達拉非及伐地那非。研究[7]表明，小劑量口服他達拉非治療ED安全有效，可改善患者的勃起功能。因此，本研究選擇持續口服小劑量他達拉非治療ED，患者IIEF-5評分較治療前有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

自1985年Lue等[8]首先采用CDFI技術應用于觀察陰莖血流動力學以來，CDFI檢查越來越多地應用于ED的診斷。由于其具有微創、可重復性等特點，陰莖海綿體注射（intracavernous injection，ICI）與CDFI結合是目前臨床上評估陰莖血管功能及診斷動脈性ED的主要方法[9]。本研究經IIEF-5評分診斷為ED的患者，再經ICI與CDFI檢查確診為動脈性ED后，通過6周的小劑量他達拉非治療后觀察到患者其PSV較治療前有顯著提高。

研究[10]表明長期小劑量服用PDE5抑制劑治療ED安全、有效。本研究所有患者在服藥后均未出現嚴重的不良反應，僅少數患者出現頭暈或腰酸，但均能耐受，可繼續服藥，與文獻報告相符。在注射血管活性藥物后，5例患者出現局部疼痛，但均能自行緩解。無陰莖異常勃起。另外，Ghafoori等[11]研究表明一側海綿體內注射血管活性藥物其PSV較對側高，而兩側海綿體內各注射一半血管活性藥物其PSV無明顯差異。該方法局部存在一定痛苦并不被所有患者接受，因此僅對一側海綿體內進行注射，并對兩側海綿體動脈PSV進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與Ghafoori等[11]研究結果不符。因此對于此問題還有待進一步研究。

在注射血管活性藥物后測量時間的選擇上，由于陰莖勃起的不同時間段其測量值有所差別，而完全勃起后PSV會降低，出現假陽性情況，完全勃起之前，PSV值將達到最大值，因此本研究選擇注射后的5～10 min進行測量。另外，對兩側海綿體動脈的測量位置盡可能靠近近心端，以此獲得的數據更加準確。

綜上所述，CDFI可有效評價動脈性ED藥物治療的療效。但本研究仍有局限性：觀察病例較少，患者的年齡偏輕，結果可能存在一定誤差，有待于進一步觀察。

[1]Derogatis LR, Burnett AL. The epidemiology of sexual dysfunctions[J]. J Sex Med, 2008, 5(2): 289-300.

[2]Saigal CS, Wessells H, Pace J, et al. Predictors and prevalence of erectile dysfunction in a racially diverse population [J]. Arch Intern Med, 2006, 166(2): 207-212.

[3]Schwartz BG, Kloner RA. Cardiology patient page: cardiovascular implications of erectile dysfunction[J]. Circulation,2011, 123(21): e609-e611.

[4]Monga M, Rajasekaran M. Erecile dysfunction: current concepts and future directions[J]. Arch Androl, 2003, 49(1):7-17.

[5]成澤民, 孫中義, 徐苗, 等. PDE5基因多態性對伐地那非治療男性勃起功能障礙療效的影響[J]. 重慶醫學, 2009, 38(7): 835-836, 838.

[6]章更生, 周娟, 陳其, 等. 小劑量伐地那非對陰莖手術后勃起功能恢復的研究[J]. 中華男科學雜志, 2011, 17(4): 322-324.

[7]Washington SL 3rd, Shindel AW. A once-daily dose of tadalafi l for erectile dysfunction: compliance and effi cacy[J].Drug Des Devel Ther, 2010, 4: 159-171.

[8]Lue TF, Hricak H, Marich KW, et al. Vasculogenic impotence evaluated by high-resolution ultrasonography and pulsed Doppler spectrum analysis[J]. Radiology, 1985, 155(3): 777-781.

[9]楊磊, 宋濤, 趙琴, 等. 彩色多普勒超聲在診斷陰莖勃起功能障礙中的應用[J]. 中國超聲醫學雜志, 2011, 27(8): 730-733.

[10]Claes HI, Goldstein I, Althof SE, et a1. Understanding the effects of sildenafi l treatment on erection maintenance and erection hardness[J]. J Sex Med, 2010, 7(6): 2184-2191.

[11]Ghaffori M, Hoseini K, Shakiba M. Comparison of one-side and bilateral intracavernosal papaverine injection on a Doppler study of the penis[J]. Int J Impot Res, 2009, 21(6): 382-386.