類風濕關節炎治療的超聲和臨床評估

陳丹，李永吉，王曉冰，朱小春

（溫州醫科大學附屬第一醫院 風濕免疫科，浙江 溫州 325015）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、進行性、侵襲性關節炎為主要表現的全身自身免疫性疾病，主要病理改變是滑膜炎，可引起關節畸形和功能喪失。以往都是通過血液學及X線檢查對病情活動度和療效進行評估，但近年來發現X線檢查不能發現早期RA改變如滑膜增生、關節腔積液，故而對早期RA的診斷及預后判斷方面無優勢。MRI雖然能客觀地反映病變關節的滑膜及骨水腫等情況，但對于急慢性滑膜炎需要增強才能判斷，且價格昂貴，亦不能做出及時、動態的評估，而超聲檢查在以上方面均具有優勢。本研究通過比較抗風濕藥物聯合依那西普治療不同階段RA患者的超聲和臨床評估，而探討高頻超聲對RA治療的指導意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2013年5月我院風濕免疫科住院及門診RA患者45例。診斷符合1987年美國風濕病協會修訂的RA診斷分類標準或2010 ACR/EULAR RA分類標準。根據病程分為兩組：早期RA組（A組）22例，男4例，女18例，年齡19～27歲，平均（52.27±13.01）歲，病程均小于6個月，平均（4.41±1.76）月，臨床及X線檢查未見明顯關節畸形；非早期RA組（B組）23例，男5例，女18例，年齡23～26歲，平均（54.05±14.72）歲，病程3年或3年以上，平均（96.00±78.52）月。兩組患者治療前各指標基線比較見表1。本研究經我院醫學倫理委員會討論通過，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組間各指標基線比較（±s）

表1 兩組間各指標基線比較（±s）

注：MS：晨僵時間；ESR：血沉；CRP：C反應蛋白；RF：類風濕因子；HAQ：健康評估問卷；DAS28：疾病活動性評分；GS：灰階；PD：能量多普勒

項目 A組（n=22） B組（n=23）年齡（歲） 52.27±13.0 54.05±14.7病程（月） 4.41±1.8 96±78.5 MS（min） 94.09±59.5 101.74±65.1關節腫脹（個） 9.36±3.0 12.04±6.0關節壓痛（個） 10.18±4.5 13.65±7.3 ESR（mm/h） 60.41±16.5 65.22±16.7 CRP（mg/L） 50.90±57.7 57.61±40.2 RF（IU/mL） 616.38±960.9 730.22±1 365.8 HAQ評分 27.29±6.6 29.52±5.7 DAS28 6.03±0.5 6.48±0.9 GS評分 15.73±6.8 20.30±8.8 PD評分 9.23±4.2 10.35±5.4

1.2 儀器 所用超聲儀器為意大利百勝MyLab Touch彩色超聲診斷儀，手關節采用10～14 MHz，肩、肘、膝關節采用7.5～10 MHz高頻線振探頭。根據不同關節，采取不同體位，分別采用橫、縱切及伸、屈側，對各關節進行檢測。

1.3 治療方法 A組予甲氨蝶呤（MTX）聯合羥基氯喹（HCQ）二聯抗風濕藥物（其中1例不能耐受HCQ而單用MTX）合用依那西普針50 mg/周，皮下注射；B組二聯抗風濕藥物同A組（其中2例不能耐受HCQ而單用MTX），治療效果不佳或同A組情況加用依那西普針50 mg/周，皮下注射。

1.4 指標觀察 分別在治療前，治療2、6、12周后對兩組患者進行MS、ESR、CRP、RF、HAQ、DAS28等次要標準的評價及超聲評估（與DAS28評估位置相同）。超聲評估包括：GS觀察滑膜厚度、形態、關節暗區（無回聲區）的深度及其范圍；PD觀察關節腔內滑膜血流分布的情況。參考既往的研究標準[1-2]均采用半定量法。GS評分根據滑膜從正常、輕度、中度及明顯增生分別定為0～3級；PD評分根據正常、單一血流信號、融合的血流信號＜1/2區域及融合的血流信號＞1/2區域分別定為0～3級，各關節不同體位的半定量值取最高值。

1.5 統計學處理方法 采用SAS 9.2統計軟件進行統計學分析。計量數據以±s表示，以組別為固定因素，各指標值為協變量，采用重復測量方差分析。根據治療后各時間點的修正均數進行比較，分析兩組間各指標的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組組間比較顯示，PD評分在治療第2周時差異無統計學意義（P＞0.05），治療6、12周后A組PD評分明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。GS評分和RF在治療2、6、12周后組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療6周后的MS、ESR、CRP、HAQ評分和治療12周后的ESR、HAQ評分、DAS28等指標A組均低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。超聲評估亦顯示兩組患者在治療過程中腕關節的GS和PD均有明顯好轉（見圖1-2），但影像學顯示早期RA經積極治療后恢復得更為理想。

3 討論

RA是進展性、侵蝕性的關節炎，早期診斷、早期治療對RA的預后具有非常重要的意義。早前治療可阻止關節侵蝕、破壞，保護關節的完整性。目前國內外已有較多研究[3-4]顯示通過超聲檢測能提高RA的早期診斷率，但在判斷RA緩解和治療達標方面目前仍以DAS28為主[5]，但DAS28因其核心反映指標如關節腫脹和壓痛等有較多主觀因素參與，且計算公式復雜，在臨床應用方面受到很大限制。西班牙風濕病學會超聲組開展了一項多中心、前瞻性的長期研究[6]發現，患者在隨訪過程中超聲PD評分顯著改善，且與臨床、實驗室關于疾病活動性的指標平行。國內也有學者[7]發現超聲GS評分與DAS28相關，PD與ESR、CRP相關。MRI雖然對早期RA或其他關節炎癥有較好的判斷價值，但研究[8]發現超聲檢查與MRI在關節炎敏感性方面無差異，昂貴的價格使其不能被大多患者所接受，而且同其他影像技術相比，超聲最為重要而突出的優點就在于無創、價廉，故方便多次復查。超聲檢查除了在RA的早期診斷方面具有優勢外，在隨訪中同樣起著非常重要的作用，可以通過觀察患者的關節積液、滑膜GS和PD、骨、軟骨等情況，與其他臨床指標相結合，可對RA的治療和隨訪進行客觀、全面而又科學的評價。

表2 兩組患者經治療后各指標比較（±s）

表2 兩組患者經治療后各指標比較（±s）

與B組相同時間點比：aP＜0.05，bP＜0.01

觀察指標 A組（n=22）B組（n=23）2周 6周 12周 2周 6周 12周MS（min） 0.27±0.07 0.00±0.04a 0.00±0.02 0.42±0.07 0.16±0.04 0.02±0.02 ESR（mm/h） 38.65±4.02 23.66±3.04b 15.34±1.91b 47.94±3.93 36.84±2.97 23.11±1.87 CRP（mg/L） 13.40±3.20 6.29±1.79a 2.54±1.07 21.69±3.13 11.37±1.75 5.45±1.05 RF（IU/mL） 467.83±82.93 293.63±89.59 208.10±69.42 592.69±73.36 427.47±79.26 325.40±61.41 HAQ評分 15.38±1.46 7.43±1.07b 2.71±0.98b 19.25±1.33 12.73±0.97 7.37±0.89 DAS28 4.79±0.18 3.61±0.22 2.50±0.21a 5.12±0.17 4.23±0.21 3.20±0.20 GS評分 13.77±0.96 8.17±0.76 3.97±0.49 13.39±0.94 8.97±0.74 4.99±0.48 PD評分 5.47±0.67 2.07±0.41b 0.51±0.27a 6.90±0.65 3.93±0.40 1.47±0.26

圖1 A組超聲評估圖

圖2 B組超聲評估圖

本研究結果發現兩組患者經相似方案治療后均有非常好的療效。組間比較發現早期RA患者在依那西普聯合抗風濕藥物治療后的第6、第12周PD改善明顯優于非早期RA患者，在部分時間點MS、ESR、CRP、HAQ、DAS28等指標顯示早期RA患者明顯優于非早期RA患者。另有部分指標單從數據上可觀察到有不同程度改善，但差異無統計學意義，可能與觀察時間不夠長或樣本量不夠大有關系。眾所周知，RA的關節炎癥越早得到控制，關節越不易被侵蝕和破壞。Wevers-de Boer等[9]研究發現，早期積極治療有可能出現影像學上的修復。Lisbona等[10]觀察發現RA患者使用依那西普聯合抗風濕藥物治療1年后，82.8%的患者出現骨侵蝕的修復。RA的炎癥反應呈瀑布效應，早期的炎癥反應以TNF-α為主，炎癥因子較為簡單，而后期的炎癥反應擴大，表現復雜[11]，所以越早治療，就能越早阻止炎癥的瀑布效應，更早達標，及時遏制關節破壞，并隨之帶來的是更早減少合并服用的藥物，即能減少藥物的不良反應，甚至有望停藥即達到完全緩解。

通過本研究還發現無論早期還是非早期RA患者在治療12周后多數患者臨床、實驗室和超聲檢查均能明顯好轉，但從研究數據上看可發現較多患者在觀察終點或未到觀察終點時，多項臨床、實驗室指標幾乎完全緩解或接近完全緩解，而超聲GS、PD卻仍未完全緩解，所以臨床和實驗室緩解并不能代表病情的完全緩解，即存在亞臨床性滑膜炎的可能，故在藥物的減量調整過程中應同時參考超聲檢查結果，以免造成減藥過快而影響治療效果及預后。

綜上，超聲檢查不僅能發現早期病變，更有助于評價RA活動度，在藥物療效監測方面也有其優勢，如超聲檢查有利于發現亞臨床滑膜炎。依那西普聯合抗風濕藥物治療早期RA優于非早期RA，提高患者的生活質量的同時更能節約經濟成本。當然本研究的樣本量較少，研究時間較短，故有待于更大樣本，更長時間的研究來進一步論證上述結論。

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