諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統治療異常子宮出血的臨床應用

朱巍立

（嘉興市婦幼保健院 婦科，浙江 嘉興 314000）

女性正常月經周期21～35 d，經期2～7 d，經量50 mL，超出正常的出血量、持續時間、規律或頻率的月經被認為是異常子宮出血[1]。異常子宮出血是婦科門診的常見病，表現形式多樣，有非月經期的點滴出血、月經過多、經期過長等，威脅著廣大婦女的健康和生活，大概20%的婦女遭受這種痛苦的折磨[2]。主要的治療方式是藥物或手術，手術方式主要為子宮內膜切除術和整體子宮切除。近年來，藥物治療普遍使用，但是由于其效果不顯著、不良反應大，許多患者無法長期堅持服用，而最終選擇了子宮切除。隨著微創手術的普及，對于異常子宮出血的治療理念也越來越向微創方向發展，子宮內膜切除技術也從一代的宮腔鏡下電切，發展到二代整體子宮內膜切除術，其手術的效果、安全性、有效性都大大提高，同時保留子宮，不破壞盆底解剖，不影響卵巢功能，日益受到重視[3]。我院于2011年引入了目前國際上最新的二代子宮內膜切除系統，該手術系統—諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統于2001年通過美國FDA認證，2010年通過中國SFDA認證，目前全球每年有100萬女性接受該術式[4]，該手術系統針對沒有生育需求的女性，由良性原因引起的異常子宮出血的治療，現將近2年的臨床結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院自2011年6月到2013年6月，經診刮確認非惡性病變，行諾舒阻抗控制子宮內膜切除術治療，并于術后1、3、6、12、24個月進行隨訪。患者年齡35～64歲，平均（46.8±5.9）歲；病程6～39個月，平均（19.6±4.3）月。所有患者均已生育，皆無再生育需求。子宮位置分布前位59%，后位21%，中位20%。術前取內膜做病理檢查，排除惡性病變。所有患者術前均簽署手術同意書。病例選擇標準：①患者自我感知月經過多；②排除生殖器官惡性病變；③無再生育需求；④宮腔深度4～10 cm。排除標準：①已妊娠或有生育需求；②已證實或懷疑有子宮內膜癌或癌前病變；③曾有過古典式剖宮產、透壁式子宮肌瘤剔除術；④宮腔內有熱傳導物體（如金屬植入物），且該物體有可能直接接觸或靠近子宮內膜切除裝置的熱源部分；⑥宮腔長度＜4 cm；⑤宮腔寬度＜2.5 cm；⑦手術時患有活動期的生殖系統或泌尿系統感染（如宮頸炎、陰道炎、子宮內膜炎、輸卵管炎或膀胱炎）；⑧急性盆腔炎；⑨目前宮腔內放置宮內節育器（IUD）。

1.2 方法 手術采用美國HOLOGIC公司生產的諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統，包括一次性雙極消融器、射頻控制器及腳踏開關。射頻控制器根據宮腔長寬自動設定能量輸出，完成手術。

1.2.1 術前準備：術前1晚陰道置入米索前列醇片200 g（2片），術前無需預處理。

1.2.2 手術過程：所有患者取膀胱截石位、靜脈麻醉，外陰陰道消毒、鋪巾；探針探查宮腔、宮頸長度，擴宮棒擴張宮頸至7號，行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態、大小、內膜厚度、兩側宮角位置等。測量宮腔深度，置入控制器，將一次性雙極消融器置入宮腔，緩慢打開，反復確認消融器與宮腔貼合后鎖定消融器，讀取寬度輸入控制器。踩腳踏啟動宮腔完整性評估測試，通過測試后開始子宮內膜切除手術；組織阻抗達到50 Ω設備自動終止手術，取出一次性雙極消融器，再次行宮腔鏡檢查，觀察并記錄術后宮腔形態、宮角處內膜切除情況。術中觀察患者血壓、脈搏等生命體征。

1.2.3 術后處理：術后常規靜滴抗生素2 d，若出現下腹疼痛，根據患者情況選用適當的止痛劑，保持會陰清潔。

1.3 術后隨訪及療效評價 術后1、3、6、12、24個月門診隨訪，填寫術后調查表。調查表包括月經狀況（月經量、月經周期、經期、痛經情況、月經類型）、并發癥發生情況、患者滿意度等，復查血常規及B超。參考邵敬於等[5]報道的月經改善評價標準：①閉經；②點滴量：每個月少許出血，1～5塊衛生巾/周期；③少量月經：6～15塊衛生巾/周期；④正常經量：16～25塊衛生巾/周期；⑤無改善：＞26塊衛生巾/周期；閉經或月經減少到正常為達到治療效果，無改善，仍然月經過多視為無效的失敗治療。

2 結果

2.1 術中情況 宮腔深度（宮頸內口到宮底的深度）4.0～6.5 cm，平均（5.57±0.82）cm；子宮寬度2.5～6.0 cm，平均（4.39±0.64）cm；射頻工作時間57～128 s，平均（80.57±4.38）s，平均手術時間（15±4.6）min（包括麻醉時間），術中出血量＜10 mL。術中宮腔鏡復查，治療后子宮內膜均由術前粉紅色變成焦黃色，宮頸黏膜無改變，術中無子宮穿孔、休克、呼吸暫停等并發癥發生。唯有1例患者由于宮頸過松，無法通過設備的宮腔完整性（CIA）測試，通過更換消融器且反復夾緊宮頸完成手術。

2.2 術后情況 術后平均住院時間（40±7.2）h，下腹痛需處理的患者占30%（9/30），其中5例予口服雙氯芬酸腸溶片50 mg，腹痛均能消退。

2.3 臨床療效及評價 對于患者術后效果的評估，主要基于術后1、3、6、12、24個月的隨訪，有效率分別為：100%（50/50）、90%（45/50）、86%（43/50）、92%（46/50）、96%（48/50）；閉經率分別為46%（23/50）、50%（25/50）、48%（24/50）、54%（27/50）、76%（38/50）；治療滿意度分別為100%（50/50）、90%（45/50）、90%（45/50）、92%（46/50）、96%（48/50）。見表1。

表1 諾舒阻抗控制子宮內膜切除術術后隨訪患者整體治療效果

3 討論

3.1 諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統的設計及工作原理及療效 諾舒屬于第二代子宮內膜切除術，即整體子宮內膜切除術，國際上目前最先進的子宮內膜切除技術，相比于一代宮腔鏡下子宮內膜切除術，其具有安全系數更高，更易于掌握等優勢。它是以阻抗控制為原理，輸入宮腔長度與寬度后，控制器自動生成工作功率后，利用射頻能量將子宮內膜氣化并同時排出體外，隨著內膜的消除，組織阻抗不斷升高，當達到50 Ω時，即切除深度達到淺肌層則設備自動終止手術。其獨特的術前宮腔完整性測試確保宮腔在術前無穿孔，同時設備全程監控宮腔完整性，更確保其安全性。其一次性雙極消融器根據宮腔形狀設計的網狀電極，在宮腔內可完全貼合兩側宮角，解決其他二代子宮內膜切除術（如熱球子宮內膜剝離術）無法處理的宮角殘留問題，手術后宮角處內膜切除完整，達到較高的有效率。

3.2 諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統對于異常子宮出血治療的有效性 自1981年Goldrath等報道在宮腔鏡下用激光行子宮內膜去除術獲得成功以來，子宮內膜去除術逐漸應用于臨床并不斷發展[6]。引進諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統作為整體子宮內膜切除術更是受到廣泛青睞，吸引著更多的患者接受此項技術的治療，在最新文獻上報道其成功率是令人驚嘆的，國內外多項研究結果[7-11]顯示，諾舒阻抗控制子宮內膜切除術的有效率可以高達95%～100%，5年以上閉經率可達75%～97.1%，患者滿意度高達97%，子宮切除率2.8%～9.8%。而本資料數據與文獻數據基本接近。

綜上所述，諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統在治療異常子宮出血上是安全有效的，使用此系統減少其出血和減輕痛經的效果是有效的，因此諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統應該視為治療異常子宮出血的首選治療方法，這樣既可避免子宮切除也可規避由宮腔鏡下子宮肌瘤及息肉切除術帶來的風險和并發癥，值得臨床廣泛推廣及應用，同時減少患者由于藥物治療無效而反復就醫造成的對醫院信任度的降低，從另一個側面提高了醫院的治愈率和患者的滿意度。

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