降鈣素原指導下腸梗阻預防性抗生素應用的臨床價值

李紹堂，蔣飛照，朱恒梁，阮小蛟，鄭曉風

（溫州醫科大學附屬第一醫院 普外科，浙江 溫州 325015）

腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，80%的粘連性腸梗阻又發生于手術后粘連[1]。由于腸粘連松解術只能暫時緩解梗阻，且術后可能會形成更廣泛的粘連帶，故臨床多采取以胃腸減壓、禁食水、抑酸、靜脈營養及糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂以及預防性抗生素應用等非手術治療為主的綜合治療方法。臨床上，腸梗阻預防性抗生素應用沒有明確的標準，主要仍依靠血常規、C反應蛋白（C-reactive povtei，CRP）、體溫及臨床醫生的經驗，但波動大、影響因素多。合理應用抗生素不僅減輕了患者的經濟負擔，同時也可以降低院內感染耐藥率。最新提出的短程抗菌治療策略是優化抗生素應用、防止耐藥菌產生的重要方案[2]。血清降鈣素原（procalcitonion，PCT）作為新的診斷感染的炎癥指標，在干預抗生素應用方面具有重要作用。我們研究對比了80例擬行非手術治療的腸梗阻患者兩種不同的預防性抗生素應用結果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2012年8月至2013年11月間我科收治的擬行非手術治療的腸梗阻患者的臨床資料。患者根據病史（有無腹部手術、外傷、感染史等）、臨床表現（腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等癥狀）、查體（腹膨隆、胃腸蠕動波、腸鳴音高亢、氣過水聲或腸鳴音減弱消失）、輔助檢查（腹部立臥位X線片、CT）明確診斷為腸梗阻。本研究排除急診手術，擬行手術治療的患者，有同類藥物過敏史者，神經精神疾病患者，心肺等重要臟器嚴重疾病患者，糖尿病患者，同時有明確感染存在的患者也被排除。采用隨機數字表的方法將患者隨機分為試驗組和對照組，各40例。共71例完成研究，8例（試驗組5例以及對照組3例）因非手術治療無效改行手術治療及對照組1例并發呼吸循環衰竭死亡退出。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比情況[±s，n（%）]

表1 兩組患者一般資料對比情況[±s，n（%）]

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1.2 方法

1.2.1 觀察方法與內容：兩組80例患者在入院第1、第3、第5天等隔日監測血常規、PCT水平，每日監測體溫至研究截點。試驗組40例患者根據PCT水平（PCT≥0.5 ng/mL）預防性應用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛鈉1.5 g加100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每12小時1次，如使用后再次出現感染，根據抗生素應用原則改用其他抗生素。在PCT恢復正常（PCT＜0.5 ng/mL）后停用抗生素。對照組40例患者依據傳統標準如血常規、體溫情況，認為有感染傾向者使用抗生素；血常規、體溫基本正常后停用抗生素。觀察抗生素預防性應用時間及腸梗阻治愈（患者腹痛、腹脹緩解，排氣、排便通暢，復查立位腹平片氣液平面消失）時間，并發癥（腹腔感染、肺部感染等）發生情況。

1.2.2 研究截點：從患者入院到非手術治療治愈時間。

1.2.3 試驗終止的標準：試驗期間如出現下述情況之一，受試者應退出試驗：受試者自動退出；研究者認為患者不宜繼續試驗；不能完成方案規定的試驗程序；申辦者終止試驗；嚴重不良反應，受試者非手術治療無效決定手術治療或死亡。

1.3 統計學處理方法 基于意向性原則（intention-to-treat，ITT）處理，應用SPSS 17．0統計學軟件。正態分布的數據用±s描述并進行t檢驗。非正態分布的數據用中位數和參考值范圍來描述并進行Mann–WhitneyU檢驗。計數資料用適合的卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。數據的正態性用Kolmogorov-Smirnov進行檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組和對照組感染并發癥和治愈時間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組的抗生素應用時間差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者療效對比情況[n（%），±s]

表2 兩組患者療效對比情況[n（%），±s]

組別 n 感染并發癥 抗生素使用時間（d） 治愈時間（d）無腹腔感染 肺部感染 其他部位感染試驗組 35 32（91.4） 1（2.9） 2（2.9） 1（2.9） 2.5±1.1 7.6±4.7對照組 36 33（91.7） 1（2.8） 2（5.6） 0（0.0） 5.5±1.7 8.2±4.2 P 0.631 0.000 0.479

3 討論

腸梗阻是外科急腹癥之一，病情發展快，常致患者死亡。目前的病死率一般為5%～10%。隨著梗阻時間的延長和梗阻的加劇，梗阻近端腸內壓力升高并壓迫腸壁，達到—定程度則可使腸壁的血運發生障礙。腸腔內容物的積聚致細菌繁殖并產生大量毒素；同時因腸壁通透性的改變，腸內容物和毒素滲入腹腔，并經腹膜吸收，可引起腹膜炎、膿毒癥，甚至全身性感染。此外，腸腔膨脹使內壓增高、膈肌上升、腹式呼吸減弱，影響肺內氣體交換，呼吸道正常的防御功能受到損害，易引起肺部感染等。預防性抗生素應用是腸梗阻患者治療的重要環節之一。但是，如何既能有效地應用抗生素預防感染發生，又不至于因濫用而導致人體重要臟器的損傷以及出現二重感染或耐藥株，尚無一個良好的客觀指標。

目前腸梗阻患者預防性抗生素應用時間長短的判斷依據主要為血常規、CRP、體溫及臨床醫生的經驗。而白細胞計數、體溫等升高均可能為應激導致，并非一定伴發感染。在急性感染的診斷中，CRP是另一種最常用的指標。CRP是一種急性時相反應蛋白，其對感染的特異性不高[3-6]。PCT是降鈣素的前體，半衰期約為20～24 h，穩定性好。在細菌性炎癥或感染時，PCT可顯著升高。重癥感染時PCT水平可成倍升高，全身感染后4 h即可檢測到，6 h后急劇上升，并在6～24 h內維持于較高水平，感染控制后會很快降至正常，是目前醫療界越來越重視的一種具有重要臨床價值的炎癥反應標志物，正廣泛應用于臨床感染性疾病的診療[7-10]和預測重癥感染患者的預后[11-12]。有報道[13-14]認為血清PCT作為細菌感染的診斷指標，其診斷作用優于外周血白細胞計數，而且以PCT作為指導抗生素應用的指標，可安全、顯著地減少抗生素的不合理應用[15-16]。需要指出的是，腸梗阻等應激本身也可能導致PCT略有升高；我們的研究表明其作為預防性抗生素停用與否的指標之一，則不受影響。但目前將其作為指導預防性抗生素應用的指導文獻相對較少。

本研究顯示依據腸梗阻患者血清PCT水平應用抗生素，與依據傳統標準應用抗生素相比，明顯縮短抗生素的應用時間，并未增加感染并發癥的發生。因此，我們認為血清PCT指導腸梗阻預防性抗生素應用具有一定的臨床價值。但由于臨床樣本量小，其有效性尚需大樣本及多中心研究來進一步證實。

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