參麥注射液對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

繆劍霞，陳磊，陳菲菲，林麗娜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是一種外科手術(shù)后嚴(yán)重的長(zhǎng)期的并發(fā)癥，其發(fā)生可能與住院時(shí)間、手術(shù)范圍和全身炎癥反應(yīng)相關(guān)[1]。心臟手術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)已有較多報(bào)道，主要涉及記憶和執(zhí)行功能的異常，是導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降和勞動(dòng)能力喪失的主要原因之一[2]，其發(fā)生率高達(dá)33%～83%[3]。參麥注射液（Shenmai injection，SMI）源于《千金要方》之生脈散，是生脈散衍變方，由人參與麥冬經(jīng)超濾法和水醇法制成的純中藥制劑，其有效成分為人參皂甙、麥冬皂甙、麥冬黃酮及微量人參多糖和麥冬多糖。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，SMI可通過(guò)抑制炎性細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，對(duì)抗氧自由基的產(chǎn)生和脂質(zhì)過(guò)氧化，從而減輕體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）術(shù)后肺損傷，保護(hù)并改善術(shù)后肺功能[4-5]。但SMI對(duì)CPB心臟瓣膜置換術(shù)后腦保護(hù)作用的研究目前鮮見(jiàn)報(bào)道。為進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)CPB下心臟手術(shù)患者的臟器保護(hù)效果，本研究通過(guò)測(cè)定圍手術(shù)期患者頸靜脈球部血液的血?dú)夥治龅龋接慡MI對(duì)CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦保護(hù)的效果，以求降低POCD的發(fā)生率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇行擇期CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者40例，年齡（55±10）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.5±2.8）kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)和紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)均為II或III級(jí)，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分≥26分。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)≥30%，無(wú)心臟手術(shù)史，無(wú)冠心病、高血壓及糖尿病病史，無(wú)神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病，無(wú)肝、腎、肺功能明顯異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為SMI組（S組，n=20）和對(duì)照組（C組，n=20）。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 入手術(shù)室前30 min肌肉注射嗎啡10 mg。患者入室后，在常規(guī)監(jiān)測(cè)下開(kāi)放外周靜脈通道及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）監(jiān)測(cè)。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 g/kg和依托咪酯0.3 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失后靜脈注射維庫(kù)溴銨8～10 mg行麻醉插管機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率10～14次/min，吸呼比=1:2，吸入氧濃度100%，維持呼吸末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。插管后，行經(jīng)右鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心排血量（cardiac output，CO）等，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈逆向置管，使導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈球部水平，監(jiān)測(cè)該部的血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation，SJvO2）、血氧分壓（jugular venous oxygen partial pressure，PJvO2）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）含量等。術(shù)中以七氟醚1%～2%、異丙酚1～2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼2～4 g/（kg·h）和維庫(kù)溴銨0.05～0.1 mg/（kg·h）維持麻醉，使腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）值維持在40～50，保持血壓和心率平穩(wěn)，使其波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。

CPB均采用膜式氧合行非搏動(dòng)性灌注，灌注流量2.2～2.4 L/（min·m2），轉(zhuǎn)流中維持MAP 50～90 mmHg。冷血高鉀停搏液停跳心臟，心包置冰上以保護(hù)心肌。CPB期間用α穩(wěn)態(tài)處理酸堿血?dú)鉅顟B(tài)，血流降溫至鼻咽溫32 ℃左右，降溫速度為0.5～1 ℃/min，復(fù)溫速度控制在1 ℃/4～5 min。

S組于麻醉誘導(dǎo)后將SMI（10 mL/支，雅安三九藥業(yè)有限公司，批號(hào)：Z51021845）0.6 mL/kg加至250 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，于轉(zhuǎn)機(jī)前滴注完畢。C組則在同一時(shí)間內(nèi)靜脈滴注等量0.9%氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間及麻醉維持時(shí)間，分別觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后10 min（T1）、復(fù)溫至36 ℃（T2）、CPB停機(jī)1 h（T3）、6 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）、72 h（T7）時(shí)心率（heart rate，HR）、MAP、頸靜脈球部血液血?dú)夥治龅淖兓谛g(shù)后3 d進(jìn)行MMSE評(píng)分，記錄POCD的發(fā)生率（每例患者術(shù)后MMSE評(píng)分與術(shù)前MMSE評(píng)分比較≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，即認(rèn)為發(fā)生POCD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及術(shù)中情況比較 兩組患者一般資料及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間及麻醉維持時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況各指標(biāo)的比較（n=20，±s）

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況各指標(biāo)的比較（n=20，±s）

組別 性別（男/女） 年齡（歲）BMI（kg/m2）主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） CPB時(shí)間（min）麻醉維持時(shí)間（min） 換瓣數(shù)（單/雙）C組 16/4 53±10 22.6±1.7 88±27 114±27 286.5±35.3 17/3 S組 15/5 56±10 22.5±3.7 82±30 106±38 284.3±41.1 16/4

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP及HR的比較 與T0比較，兩組在T1～T4時(shí)點(diǎn)MAP明顯下降（均P＜0.01），在T1時(shí)點(diǎn)HR明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），T3～T7時(shí)點(diǎn)HR均明顯升高（P＜0.05或P＜0.01）；但兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP及HR的比較（n=20，±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP及HR的比較（n=20，±s）

注：兩組T2時(shí)為CPB轉(zhuǎn)機(jī)，心臟處于停跳狀態(tài)，HR為0，未與術(shù)前進(jìn)行比較；與T0比：aP＜0.05，bP＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP（mmHg） C組 89±12 73±16b 60±8b 70±11b 71±9b 82±9 81±10 81±10 S組 94±9 74±9b 61±7b 69±9b 68±4b 83±10 85±12 80±8 HR（次/min） C組 73±8 63±15b 0 84±11a 87±11b 82±11a 87±8b 84±12b S組 72±12 63±11a 0 90±9b 92±11b 86±11a 84±9a 80±12a

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)頸靜脈球部血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 與T0比較，C組在T1～T2、T4～T7時(shí)點(diǎn)、S組在T1、T4～T7時(shí)點(diǎn)SJvO2、PJvO2明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），S組在T3時(shí)點(diǎn)SJvO2、PJvO2明顯升高（P＜0.01）；與C組比較，S組在T2～T3時(shí)點(diǎn)SJvO2、PJvO2明顯升高（P＜0.01）。與T0比較，兩組Hb在T2～T7均明顯下降（均P＜0.01），但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)頸靜脈球部血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（n=20，±s）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)頸靜脈球部血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（n=20，±s）

與T0比：aP＜0.05，bP＜0.01；與C組比：cP＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SJvO2（%） C組 66.4±2.6 60.8±13.7a 48.5±4.9b 65.0±9.5 54.6±9.4b 54.9±6.3b 51.3±7.4b 54.5±10.6b S組 65.3±3.2 58.1±7.2b 70.0±17.1c 77.7±7.7bc 60.0±4.5b 56.4±4.2b 51.9±6.8b 50.3±5.4b PJvO2（mmHg）C組40.7±8.435.5±8.9b29.5±2.9b40.7±7.032.1±5.3b30.9±3.0b28.2±3.7b29.7±5.0b S組 38.4±4.6 32.9±3.5b 43.9±14.1c 49.7±9.4bc 34.3±2.9a 31.0±3.0b 28.6±3.6b 27.7±2.3b Hb（g/dL） C組 13.6±1.8 12.8±1.6 8.3±1.0b 9.6±1.2b 10.4±1.3b 11.0±1.5b 9.9±1.4b 9.7±1.3b S組 14.3±1.2 13.6±1.4 8.4±0.6b 9.8±1.3b 10.2±0.9b 11.2±1.2b 10.6±2.0b 10.6±2.2b

2.4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及POCD發(fā)生率的比較 與術(shù)前比較，兩組在術(shù)后3 d MMSE評(píng)分明顯下降（均P＜0.01）；與C組比較，S組在術(shù)后3 d MMSE評(píng)分明顯升高（P＜0.05）；術(shù)后3 d，S組POCD發(fā)生率為30%，C組為85%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及POCD發(fā)生率的比較（n=20，±s）

表4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及POCD發(fā)生率的比較（n=20，±s）

與術(shù)前比：aP＜0.01；與C組比：bP＜0.05，cP＜0.01

組別 術(shù)前3 d MMSE評(píng)分 術(shù)后3 d MMSE評(píng)分 POCD發(fā)生率（%）C組 28.15±0.99 23.62±2.43a 85 S組 28.29±1.20 27.00±2.08ab 30c

3 討論

隨著CPB技術(shù)的不斷改進(jìn)和成熟，更多的心血管大手術(shù)得以順利進(jìn)行，POCD也越來(lái)越受到重視。按照北美精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-IV-R）對(duì)認(rèn)知障礙的分類，POCD屬于輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI），可視為阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的發(fā)病前期[6]。目前對(duì)POCD診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)定進(jìn)行評(píng)估，如目前較常用的MMSE。有研究發(fā)現(xiàn)MMSE評(píng)分可以單獨(dú)用作預(yù)測(cè)POCD的一項(xiàng)重要指標(biāo)[7]。本研究采用MMSE作為一個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)知篩選工具，進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估，觀察術(shù)后POCD的發(fā)生率。

POCD為常見(jiàn)的心臟術(shù)后腦損傷的一種表現(xiàn)[8]。Evered等[9]研究發(fā)現(xiàn)行心臟冠脈搭橋術(shù)患者的POCD發(fā)生率明顯高于非心臟手術(shù)者。本研究發(fā)現(xiàn)C組在術(shù)后3 d MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前（P＜0.01），且高達(dá)85%患者發(fā)生了POCD，可認(rèn)為CPB下心臟瓣膜置換術(shù)后患者易發(fā)生POCD。Yu等[10]報(bào)道，延遲回憶（記憶）被證明是區(qū)分POCD與正常對(duì)照的最好指標(biāo)。Jones等[11]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的心血管疾病是導(dǎo)致更差的延遲回憶表現(xiàn)的獨(dú)立因素。本研究對(duì)象為CPB后的缺血再灌注損傷，其POCD的發(fā)生是否也損害到了記憶功能還需進(jìn)一步的探討。

本研究通過(guò)右頸內(nèi)靜脈逆向置管，使導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈球部水平。該部位不含顱外靜脈回流的血液，是反映全腦氧供需平衡的SJvO2的監(jiān)測(cè)部位，其正常值為55%～75%，當(dāng)SJvO2低于正常值時(shí)提示腦氧供不足[12]，同時(shí)需監(jiān)測(cè)PJvO2作為評(píng)價(jià)全腦氧供需平衡的有效補(bǔ)充[13]。研究發(fā)現(xiàn)，SJvO2＜50%與CPB后短期認(rèn)知功能障礙有關(guān)[12]；復(fù)溫期間SJvO2＜50%與認(rèn)知功能障礙相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，C組在復(fù)溫時(shí)SJvO2＜50%，術(shù)后3 d內(nèi)SJvO2均＜55%（未恢復(fù)至正常水平），且復(fù)溫時(shí)和術(shù)后3 d內(nèi)PJvO2明顯下降，提示腦血氧飽和度下降，引起術(shù)后認(rèn)知功能降低。Papadopoulos等[15]研究表明，POCD的發(fā)生與圍術(shù)期腦血氧飽和度下降有關(guān)，該觀點(diǎn)與本研究結(jié)果一致。

作為中國(guó)傳統(tǒng)中草藥，SMI能增加紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸的濃度，降低Hb對(duì)氧的親和力，使紅細(xì)胞在組織內(nèi)釋放更多的氧以滿足組織需要[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與C組比較，S組在復(fù)溫至36 ℃和術(shù)畢時(shí)SJvO2和PJvO2均明顯升高，術(shù)后3 d MMSE評(píng)分升高且POCD發(fā)生率明顯降低；與術(shù)前比較，S組在術(shù)畢時(shí)SJvO2、 PJvO2明顯升高，雖S組在術(shù)后3 d MMSE評(píng)分低于術(shù)前水平，但較C組降低幅度小。以上結(jié)果表明，SMI可通過(guò)提高腦血氧飽和度，改善CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，CPB下心臟瓣膜置換術(shù)可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙，而SMI可通過(guò)提高腦組織氧供，改善認(rèn)知功能，降低POCD的發(fā)生率。

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