Stanford A型夾層并發右下肢及腸缺血誤診一例

張曄青，李曉強

·病例報告Case report·

Stanford A型夾層并發右下肢及腸缺血誤診一例

張曄青，李曉強

主動脈夾層；下肢；腸道；缺血

臨床資料

患者男，47歲，因“突發全腹痛15 h伴右下肢發涼疼痛11 h”于2013年1月1日收入院。患者15 h前出現上腹部持續性絞痛，伴有惡心嘔吐數次，吐出物為胃內容物。11 h前出現右下肢麻木疼痛，伴有皮膚發涼。否認高血壓及心房顫動（房顫）病史。入院時查體：血壓160/75 mmhg，心率82次/ min，律齊，神志清楚，自動體位，頸靜脈不充盈，雙肺呼吸音清，無啰音，心濁音界不大。主動脈瓣區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音和舒張期哈氣樣雜音。腹部膨隆，中上腹有壓痛，反跳痛不明顯，無肌衛，全腹叩診鼓音，腸鳴音活躍。右股、腘動脈未觸及搏動，右下肢皮色蒼白，皮溫低。急癥腹部CT平掃：腹腔未見游離液體，未見明顯占位性病變。下肢動脈彩色多普勒超聲（彩超）檢查：右股腘動脈充盈欠佳伴頻譜異常，血流緩慢，考慮血栓前期改變。初步診斷：腹痛待查，腸系膜上動脈栓塞，右下肢缺血（動脈栓塞可能）。急癥行動脈造影檢查，左側股動脈搏動處穿刺，置入鞘管造影示：升主動脈、主動脈弓血流速度慢，顯影淡，右側腎動脈顯影好，腸系膜上動脈、左腎動脈、腎下腹主動脈未見顯影，動脈夾層的內膜片覆蓋右側髂動脈，提示Stanford A型主動脈夾層。急癥行主動脈CTA檢查：心臟不增大，升主動脈、主動脈弓、右側頭臂干起始部、左側頸總動脈起始部、胸主動脈及腹主動脈、腹腔干動脈、腸系膜上動脈、左側髂總、髂外動脈及股動脈可見雙腔，左側股動脈、腘動脈顯示清楚，右側下肢血管顯影不佳（見圖1）。患者造影診斷Stanford A型主動脈夾層，累及范圍包括主動脈全程及腸系膜上動脈、左側髂總、髂外動脈及股動脈。患者在轉入上級醫院途中死亡。

圖1 廣泛Stanford A型夾層瘤圖像

討論：Stanford A型夾層是極為兇險的疾病，保守治療病死率60%。一旦確診必須立即行手術治療，在發病最初24～48 h內，每延誤1 h，死亡風險增加1%～2%［1］。從本例中我們可以吸取以下經驗教訓：①患者缺乏典型胸背部疼痛，而表現下肢缺血及腸道缺血，過分信任B超檢查結果，急于行動脈介入治療，并未綜合考慮患者年齡，且并無房顫、風濕性心臟病等病史。②由于擴大的假腔壓迫真腔，動脈夾層的內膜片覆蓋右側髂動脈造成右下肢動脈缺血的表現，此時股動脈搏動強的一側常提示假腔供血，本例造影時從左側進入導管導絲，經造影證實為假腔，假腔內注入對比劑且注入壓力大，此時易造成假腔破裂而致大出血，有造成醫源性死亡可能。③急癥只行腹部CT平掃，未能及時排除血管疾病。疑似主動脈夾層患者應盡早行動脈CTA檢查，對于急性A型主動脈夾層，動脈CTA及MRA診斷靈敏度約95%，特異度MRI為97%，CT為87%；但由于CTA檢查相對較快速，臨床應用廣泛，常以動脈CTA作為首選檢查［1］。Stanford A型夾層典型表現為胸背部突發撕裂樣劇痛，但約有20%表現為外周血管栓塞癥狀而無明顯胸痛。此類患者易誤診，應引起我們重視和警惕，結合病史體檢完善動脈CTA等檢查，盡早明確診斷，如為Stanford A型夾層應及早行主動脈置換術改善患者預后。

［1］Krüger T，Conzelmann LO，Bonser RS，et al.Acute aortic dissection type A［J］.Br JSurg，2012，99：1331-1344.

M isdiagnosis of Stanford type A aortic dissection complicated by ischem ia of right lower limb and intestine：report of one case

ZHANG Ye-qing，LI Xiao-qiang.Department of Vascular Surgery，the Second A ffiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu Province 215004，China（J Intervent Radiol，2014，23：11-12）

LIXiao-qiang，E-mail：flytsg@126.com

aortic dissection；lower extremity；intestine；ischemia

R543.5

D

1008-794X（2014）-01-0011-02

2013-04-19）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.004

215004江蘇蘇州蘇州大學附屬第二醫院血管外科

李曉強E-mail：flytsg@126.com