經導管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓19例

劉巖，劉瑞寶，王平，李世杰，沈海洋

·腫瘤介入Tumor intervention·

經導管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓19例

劉巖，劉瑞寶，王平，李世杰，沈海洋

目的評估經導管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓的可行性及療效。方法19例原發性肝癌伴門靜脈癌栓患者行門靜脈125I粒子植入術。手術方法采用超聲導引穿刺門靜脈，透視下經導管植入125I放射性粒子，粒子間距8mm，每例患者粒子植入數量8～30粒。評價指標包括手術成功率、術后并發癥、肝腎功能及血常規改變、癌栓抑制情況。結果所有患者125I粒子均成功植入，未發生手術相關嚴重并發癥。術后隨訪3～22個月，門靜脈癌栓均明顯縮小。結論經導管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓方法可行，可有效治療門靜脈癌栓。

肝癌；門靜脈癌栓；125I粒子

肝癌伴門靜脈癌栓的治療臨床上比較棘手，如果不能得到有效的治療，患者的中位生存期僅有2.7～4個月［1］。文獻報道門靜脈癌栓治療的方法包括手術取栓，經動脈化療栓塞，體外放射治療，激光消融，射頻消融，門靜脈放射性粒子植入術等。我科自2011年5月—2013年1月采用超聲與DSA聯合導引下經導管植入放射性125I粒子治療門靜脈癌栓，取得了良好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料2011年5月—2013年1月治療

肝癌伴門靜脈癌栓患者19例，患者年齡37～68歲，平均57歲，均經臨床病史及AFP，超聲、CT、MRI等影像學資料等明確診斷。前期曾行治療包括TACE、射頻消融等。影像學檢查示受累門靜脈段完全閉塞，無血流。患者肝功能Child-Pugh A～B級；19例中巨塊結節性肝癌11例，浸潤性8例。按門靜脈主干及其一級分支受累情況將門靜脈癌栓分為Ⅳ級：Ⅰ級為門靜脈一級分支，即門靜脈左或右干（LPV、RPV）有癌栓；Ⅱ級LPV或RPV加門靜脈主干（TPV）被侵犯；Ⅲ級LPV、RPV和TPV均受累；Ⅳ級為Ⅲ級加脾靜脈或腸系膜上靜脈被累及。本組患者中Ⅰ級6例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例。

1.1.2 主要器材治療型放射性125I粒子：放射性活度為25.9MBq/粒、粒子有效長度為3.0 mm，外包裹鈦金屬殼，長度4.5 mm、直徑0.8 mm，射線有效射程為17mm，半衰期59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法經導管沿門靜脈植入放射性125I粒子，超聲導引下用18 G穿刺針穿刺未受累肝段的門靜脈分支，造影證實穿刺門靜脈成功后經穿刺針引入0.038英寸導絲，沿導絲引入5 F導管鞘。經導管鞘引入5 F Cobra導管，導絲、導管配合將其選入脾靜脈或腸系膜上靜脈造影，顯示癌栓累及程度。將導管后撤至閉塞段門靜脈內，以導絲推送經導管植入放射性125I粒子，粒子間距0.8 cm。癌栓直徑大于0.8 cm處，經導絲導管配合選擇2條通路植入2排粒子，每例患者植入粒子數8粒～30粒。粒子植入結束后以明膠海綿條填塞穿刺道。其中4例患者分別經左、右門靜脈分支穿刺植入粒子。術后給予保肝、對癥治療。

1.2.2 術后隨訪術后5 d及1個月復查肝腎功能及血常規，每4～6周復查肝部平掃及增強CT評價肝內腫瘤及門靜脈癌栓治療療效，了解患者生存狀況及有無并發癥。

1.3 統計學方法

2 結果

所有患者門靜脈癌栓粒子均成功植入，手術成功率為100%。主要并發癥為輕度疼痛、轉氨酶一過性增高等，1例患者于穿刺后出現右胸腔出血，給予治療后好轉，未出現膽管損傷、明顯血像下降及肝功能嚴重損傷等并發癥，圍手術期無死亡病例。術后1個月查肝功與血常規（表1）無明顯差異。

表1 患者術前、術后肝功能及血常規變化

術后隨訪3～22個月，14例存活，死亡5例，其中2例死于肝功能衰竭，2例死于肝內腫瘤進展，1例死于上消化道出血。至目前最長生存時間22個月，患者生存良好。

CT掃描復查見門靜脈癌栓均明顯縮小，其中Ⅰ～Ⅱ級15例患者門靜脈癌栓均未跨越門靜脈主干向正常一側一級分支侵犯，未發現粒子向門靜脈外游走。其中14例患者行再次TACE治療，間接門靜脈造影見原阻塞段門靜脈無開通，可見門靜脈側支循環形成（圖1）。

圖1 肝癌伴門靜脈癌栓125I粒子植入前后圖像

3 討論

目前，對于合并門靜脈癌栓的肝癌患者，如果腫瘤局限，肝功能可以代償，主張行肝癌切除術及門靜脈取栓術［2］。但臨床上仍有很多患者不適合這種治療，例如腫瘤多發、患者年齡大、心肺功能差等。125I組織間種植治療實體腫瘤具有創傷小、并發癥少、不間斷持續放射等優點，用于肺癌、頭頸部腫瘤、胰腺癌等實體腫瘤的治療并取得了良好的效果［3-5］。目前有學者將其用于門靜脈癌栓的治療，并取得了較好的治療效果。采用的方法包括CT導引下穿刺門靜脈粒子植入［6］，DSA導引下門靜脈支架結合放射性粒子條植入術［7］。

CT導引下穿刺門靜脈粒子植入適合于較局限的門靜脈癌栓。對于較廣泛的門靜脈癌栓，CT導引下穿刺難以將癌栓內完全植入粒子，CT導引下多次穿刺易致出血發生率增加，并且患者疼痛明顯難以忍受。本研究19例患者均采用彩色多普勒超聲導引下穿刺門靜脈分支，一次穿刺成功率高。在透視實時監控下經導管沿門靜脈癌栓走行植入粒子，觀察清晰，粒子植入位置準確。

門靜脈支架結合放射性粒子條植入術對門靜脈主干及一級分支癌栓引起的節段性阻塞有效，可即時開通門靜脈，防止放射性粒子游走，但如果癌栓侵及二、三級分支則不是治療的適應證。方主亭等［8］采用放射性粒子條治療廣泛性門靜脈癌栓，取得了較好的效果。本組病例中有15例癌栓侵及門靜脈二、三級分支，粒子的植入部位均為門靜脈分支完全堵塞之處，術中未發生粒子被血流沖刷游走的現象。對于癌栓侵及多支門靜脈分支的病例，我們認為采用此方法較植入粒子條更靈活。術后隨訪觀察雖不能使門靜脈開通，但對門靜脈癌栓可起到明顯的治療作用，阻止其向其他門靜脈分支進展。

［1］Villa E，Moles A，Ferretti I，et al.Natural history of inoperable hepatocellular carcinoma：estrogen receptors'status in the tumor is the strongest prognostic factor for survival［J］.Hepatology，2000，32：233-238.

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［3］賀克武，高斌，秦漢林，等.125I粒子組織間植入聯合支氣管動脈灌注化療治療肺癌的療效觀察［J］.介入放射學雜志，2012，21：554-558.

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［5］Nickers P，Thissen B，Jansen N，et al.192Ir or125I prostate brachytherapy as a boost to external beam radiotherapy in locally advanced prostatic Cancer：a dosimetric point of view［J］. Radiother Oncol，2006，78：47-52.

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［7］吳林霖，羅劍鈞，顏志平，等.門靜脈支架及經動脈藥物治療栓塞聯合或未聯合血管內植入碘-125粒子條治療肝癌合并門靜脈主干癌栓的比較［J］.中華肝臟病雜志，2012，20：915-919.

［8］方主亭，顏志平，羅劍鈞，等.腔內植入125I粒子條聯合經肝動脈化療栓塞術治療肝癌合并廣泛性門靜脈癌栓的療效觀察［J］.中華肝臟病雜志，2013，21：146-148.

Percutaneous transcatheter implantation of125iodine seeds for the treatment of liver cancer associated with portal vein tumor thrombus：initial experience in 19 cases

LIU Yan，LIU Rui-bao，WANG Ping， LI Shi-jie，SHEN Hai-yang.Department of Interventional Radiology，the A ffiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150040，China

LIU Rui-bao

ObjectiveTo evaluate the feasibility and therapeutic efficacy of percutaneous transcatheter implantation of125iodine seeds in treating liver cancer associated with portal vein tumor thrombus. M ethods Nineteen patients with primary hepatocellular carcinoma complicated by portal vein tumor thrombus

implantation of125iodine seeds via portal vein.The puncturing of portal vein was guided by ultrasound.Under fluoroscopic guidance the125iodine seeds were implanted within the portal vein tumor thrombus at 8 mm distance.The number of125iodine seeds used in one procedure was 8 to 30 in total.The technical success rate，the postoperative complications，the hepatic and renal functions as well as routine blood test，and the suppression of portal vein tumor thrombus were determined，and the results were analyzed.ResultsThe implantation of125Iseedswas successfully accomplished in all the patients.No serious procedure-related complications occurred.During the follow-up period lasting for 3-22 months，the portal vein tumor thrombus showed a significant shrinkage in all patients.ConclusionFor the treatment of portal vein tumor thrombus，percutaneous transcatheter imp lantation of125iodine seeds is clinically feasible and effective.（JIntervent Radiol，2014，23：35-37）

hepatocellular carcinoma；portal vein tumor thrombus；125Iseed

R735.7

A

1008-794X（2014）-01-0035-03

2013-06-02）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.010

150040哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院介入放射科

劉瑞寶