嬰幼兒動脈導管未閉合并重癥肺炎急診介入封堵治療

黃希勇，肖云彬，陳智，王祥，王勛

·心臟介入Cardiac intervention·

嬰幼兒動脈導管未閉合并重癥肺炎急診介入封堵治療

黃希勇，肖云彬，陳智，王祥，王勛

目的分析動脈導管未閉合并肺炎患兒急診介入封堵手術資料，評價其有效性和安全性。方法2011年10月—2012年5月收治動脈導管未閉合并肺炎患兒12例，因反復發生肺炎合并心力衰竭，均急診行介入封堵治療，術后繼續給予抗感染和強心等治療，術后24 h查血常規、尿常規，并于術后24 h和1、3、6個月進行心臟彩色多普勒超聲、胸部X線正位片、心電圖檢查。結果術后患者均痊愈出院，短期隨訪未出現介入治療主要并發癥。結論嬰幼兒動脈導管未閉合并肺炎急診介入封堵治療有效性和安全性好，合理的手術時機和圍術期管理是提高手術成功率的關鍵。

動脈導管未閉；重癥肺炎；急診介入封堵

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見的先天性心臟病，由于PDA分流部位壓力階差大、分流量大引起肺充血和淤血，嬰幼兒氣道狹小、纖毛運動差、咳嗽反射弱和肺部含氣量少，導致患兒在嬰幼兒期反復出現肺炎合并心力衰竭，如不能及早手術關閉PDA，大部分患兒將因難以糾治的重癥肺炎合并心力衰竭而夭折［1-2］。本文總結12例PDA合并重癥肺炎患兒急診介入封堵手術資料，以評價該類手術的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

2011年10月—2012年5月收治PDA合并重癥肺炎患兒12例，體重4.1～7.5 kg，平均（6.0± 1.1）kg，年齡3～12個月，平均（7.7±3.2）個月。男性患兒5例，女性患兒7例，所有患兒術前均經超聲（Phillips IE33）診斷，并排除其他先天性心臟病。在胸骨上切面觀察動脈導管形態，測量動脈導管最窄處直徑或分別測量主動脈端直徑和肺動脈端直徑；X線胸片報告診斷為肺炎。12例患兒均有反復肺炎、心力衰竭史，術前臨床表現為重癥肺炎合并心力衰竭，經抗感染，米力農和（或）地高辛強心，呋塞米、螺內酯利尿，限制液體入量等內科保守治療，3例患兒病情稍有好轉，7例患兒病情加重，其中2例患兒因心肺功能衰竭行氣管呼吸機輔助呼吸不能脫機。所有患兒術前肺部均可聞及細濕啰音。

1.2 手術方法

患兒均在氣管內插管靜吸復合麻醉下接受急診動脈導管介入封堵手術，術中首先行心導管檢查測定平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP），并計算肺循環/體循環血流量之比（Qp/Qs）。左側位主動脈弓降部造影，明確主動脈峽部形態及動脈導管類型，按照Krichenko法分型，并測量動脈導管最窄處直徑。采用深圳市先健科技股份有限公司生產的PDA封堵器封堵，封堵器尺寸均用傘柄末端直徑表示。按Amplatzer法封堵，封堵后15min再次行主動脈弓降部左側位造影，右心導管測量升主動脈至降主動脈壓力曲線，當封堵器位置良好、無明顯對比劑反流、升主動脈至降主動脈壓力差小于10 mmHg時釋放封堵器。患兒手術時間65～105 min，平均（82.6±12.1）min，放射曝光時間14～28 min，平均（19.0±4.8）min。

1.3 術后治療及隨訪

術后予保持呼吸道通暢、強心、利尿、限制液體入量等內科保守治療，術前2例行氣管插管呼吸機輔助呼吸不能脫機的患兒術后仍采用呼吸機輔助通氣，注意呼吸道管理。術后24 h內檢查血常規、尿常規，術后24 h和1、3個月隨訪行心臟彩色多普勒超聲（彩超）、X線胸部正位片、心電圖檢查，觀察有無介入封堵主要并發癥（封堵器脫落、移位、感染性心內膜炎、溶血、穿刺處血管損傷）和心力衰竭癥狀。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計分析，所有數據用均數±標準差（±s）表示，心胸比值、左心室內徑、左心房內徑采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

12例患兒術中測得mPAP為25～61 mmHg，平均（38.7±10.1）mmHg，Qp/Qs為1.5～3.2，平均2.2±0.5。患兒術后恢復順利，術后平均住院9 d，術前2例行呼吸機輔助患兒術后48 h內均順利脫機，隨訪至3個月，患兒臨床癥狀、體征消失，發育改善。在術后24 h和1、3個月復查心臟彩超，所有患兒均顯示動脈導管完全閉合（表1），左心室內徑、左心房內徑較術前下降。X線胸片隨訪顯示大部分患兒術后24 h肺野較術前稍清晰，肺紋理較術前稍減少，心影改變不明顯，2例較大PDA患兒心影較術前減小。術后1個月隨訪，所有患兒肺紋理均較術前明顯清晰，心影減小；術后3個月X線胸片與術前相比肺野清晰度明顯提高，肺紋理變細，心胸比降至基本正常（表2，圖1）。術后心電圖隨訪未見心律失常。所有患兒均未出現封堵器脫落、移位、感染性心內膜炎、溶血、穿刺處血管損傷等，術后24 h和1、3個月隨訪時穿刺處未見血腫、未聞血管雜音，穿刺側足背動脈搏動良好。

表1 患兒一般臨床資料

表2 患兒手術前、后心胸比值和左心室、左心房內徑

3 討論

PDA血液分流量大，合并重癥肺炎時常可導致心力衰竭和呼吸衰竭，若不能及時糾正血流動力學變化，易導致內科常規治療失敗，急診手術阻斷異常分流是挽救此類危重患兒生命的最佳方法［3］。隨著介入封堵技術及封堵材料的不斷發展，介入封堵治療已成為PDA的首選治療方法。我們對12例PDA合并重癥肺炎患兒實施急診PDA封堵術均獲成功，為此類患兒的救治提供了可借鑒的經驗。

圖1 動脈導管未閉合并重癥肺炎患兒手術前、后X線胸片

本組PDA合并重癥肺炎患兒臨床特點是體重偏低、PDA直徑偏大、血管腔狹窄，大量左向右分流血液通過肺循環回流至左心房、左心室，導致左心房、左心室增大明顯，介入手術操作難度大。介入封堵術相關并發癥的預防是提高手術成功率的關鍵。本組患兒接受介入封堵手術時因體重偏低，血管細小，穿刺難度大，尤其PDA直徑偏粗患兒，股動脈搏動較弱，難以進行穿刺定位，術中均由穿刺技術熟練的術者進行操作，以避免多次穿刺導致的相關并發癥，且低體重嬰兒手術時宜選擇偏小的封堵器輸送系統以盡量減少血管損傷［4］，然而偏小的輸送系統，手術中可能導致封堵器推送困難。本組患兒因反復合并肺炎和心力衰竭，體重均偏低，主動脈解剖管腔狹窄，選擇封堵器時需兼顧PDA最小直徑和主動脈管腔，選擇封堵器時一般大于PDA最窄處3～6 mm［5］，但需避免置入封堵器后凸入主動脈腔，造成主動脈變形和管腔狹窄，可參考PDA主動脈端直徑、最小直徑和PDA與主動脈弓部的距離等參數選擇合適封堵器，PDA距離主動脈弓部較近，宜選擇偏小封堵器，釋放封堵器時盡量將封堵器主動脈側置入PDA基底部，再釋放肺動脈側，可減少主動脈解剖管腔狹窄的發生率，同時需注意避免封堵器突出過多導致肺動脈狹窄。封堵后測量升主動脈至降主動脈壓力曲線，壓力差小于10mmHg后釋放封堵器可避免術后主動脈管腔狹窄的發生，術后隨訪心臟彩超檢查需密切關注主動脈血流速度及肺動脈血流速度、主動脈、肺動脈封堵器上下端壓差。PDA合并重癥肺炎患兒發育落后，心臟各腔室壁較薄，介入手術過程中必須輕柔操作，避免導致心臟壓塞等介入并發癥。所有患兒均未出現封堵器脫落、移位、感染性心內膜炎、溶血、穿刺處血管損傷，表明PDA合并重癥肺炎患兒急診介入封堵治療并未增加介入封堵相關并發癥的發生率。

PDA合并重癥肺炎急診介入封堵治療手術時機的選擇是臨床醫生面臨的難點。PDA存在大量的左向右分流，合并重癥肺炎時常出現心力衰竭，病程越長，肺組織炎性損傷越重，術后恢復越差［2］，本研究表明對于短期經內科藥物治療好轉的患兒，應積極介入封堵治療，對于經內科保守治療無效，病情呈加重趨勢，或短暫好轉后再次病情惡化的患兒應在適當的術前準備后盡早介入封堵治療阻斷異常分流。PDA合并重癥肺炎患兒術前心肺功能均較差，圍術期管理亦是難點，術前積極應用敏感抗生素及正性肌力藥物等治療改善心肺功能是手術成功的前提，術中應盡量減少手術操作時間和麻醉持續時間，并注意保溫，術后需繼續內科治療，行呼吸機輔助呼吸的患兒需加強呼吸道管理、嚴格無菌操作［2，6］。本組2例術前未能脫機患兒術后48 h內均順利脫機，未出現呼吸機相關肺炎。所有患兒術后肺部啰音明顯減少，術后復查心臟彩超示左心室、左心房較術前縮小，X線胸片示肺野較術前清晰，結果表明良好的圍術期管理及手術阻斷異常分流均為提高此類患兒治愈率的重要組成部分。

本研究結果表明，PDA合并重癥肺炎患兒經反復抗感染、強心等治療效果不佳或病情反復加重時應及時行介入封堵手術中斷左向右分流，并加強圍術期管理，從而提高該類患兒的治愈率。

［1］Kannan BR，Anil SR，Padhi SS，et al.Transcatheter management of patent ductus arteriosus in sick ventilated small infants［J］.Indian Heart J，2004，56：232-234.

［2］范太兵，李群，徐紅亮，等.嬰幼兒危急先心病急診手術價值［J］.鄭州大學學報：醫學版，2004，39：839-841.

［3］史嘉瑋，肖雅瓊，董念國，等.新生兒小嬰兒先天性心臟病圍術期肺炎的臨床特征［J］.中華小兒外科雜志，2010，31：365-368.

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Emergency transcatheter closure of patent ductus arteriosus complicated by severe pneumonia in infants

HUANG Xi-yong，XIAO Yun-bin，CHEN Zhi，WANG Xiang，WANG Xun.Department of Cardiology，Hunan Provincial Children's Hospital，Changsha，Hunan Province 410007，China

XIAO Yun-bin，E-mail：xiaoyunbinrui@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of emergency transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus associated with severe pneumonia in infants.MethodsDuring the period from Oct. 2011 to May 2012，12 infantswith patent ductus arteriosus complicated by severe pneumonia were admitted to the hospital.The infants had repeated episodes of pneumonia together with heart failure.Emergency transcatheter occlusion of patent ductus arteriosuswas carried out in all infants.After the treatment the use of anti-bacterial drugs and cardiac stimulantswas kept on.Routine examinations of blood and urine weremade 24 hours after themanagement.Two-dimensional and color Doppler echocardiography，chest radiograph and electrocardiogram were performed at 24 hours，1，3，and 6 months after the surgery.The results were analyzed.ResultsAfter emergency transcatheter closure，all patients recovered fully at the time of discharge. No intervention-related major complications occurred during short-term follow-up period.ConclusionFor the treatmentof patent ductus arteriosus associated with severe pneumonia in infants，emergency transcatheter occlusion therapy is effective and safe.Optimal surgery time together with proper perioperativemanagement is the key to ensure a successful operation.（J Intervent Radiol，2014，23：8-11）

patent ductus arteriosus；severe pneumonia；emergency transcatheter closure

R541.1

A

1008-794X（2014）-01-0008-04

2013-06-29）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.003

410007長沙湖南省兒童醫院心血管內科

肖云彬E-mail：xiaoyunbinrui@126.com