非急性期基底動脈閉塞的腔內再通治療

賀迎坤，王子亮，李天曉，朱良付，薛絳宇，白衛星，馮光

非急性期基底動脈閉塞的腔內再通治療

賀迎坤，王子亮，李天曉，朱良付，薛絳宇，白衛星，馮光

目的評價對非急性期基底動脈閉塞＞24 h患者行腔內再通治療的可行性、安全性及中期療效。方法2010年2月—2012年4月對12例非急性期基底動脈閉塞＞24 h患者行腔內再通治療，記錄圍手術期并發癥和隨訪時再發事件發生情況，比較手術前后改良Rankin量表（mRS）評分變化情況。結果12例中，11例閉塞動脈（91.7%）成功開通。術后評估6例病情好轉，4例穩定，2例惡化。中位mRS評分由術前5［R（極值范圍），3～5］恢復至出院時的4.5（R，1～5），差異有統計學意義（P=0.020，Z= 2.333）。住院期間2例患者出現并發癥，1例術中出現夾層，1例術后急性閉塞。12例臨床中位隨訪17.5個月（0.5～36個月），mRS為3（0～6）。在此期間死亡3例，再發腦卒中2例（1例導致死亡），再發短暫性腦缺血發作1例。8例患者影像中位隨訪12個月（R，6～30），再發狹窄2例，均為癥狀性。結論針對閉塞超過24 h的非急性期基底動脈閉塞患者行腔內再通技術上可行，可改善患者中期預后，但準確療效還有待進一步研究。

基底動脈閉塞；非急性期；再通；介入治療

急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）患者的死亡率高［1-2］。一部分度過急性期進入非急性期的患者因側支代償及時且充分，預后良好［3］，但部分患者盡管接受抗血小板等藥物治療仍有反復缺血事件發生，預后較差［4］。近年來，腔內再通治療嘗試應用于該類患者［5-6］。本研究旨在進一步探討該技術用于閉塞超過24 h的非急性期BAO患者的安全性與中短期療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年2月—2012年4月對12例閉塞＞24 h非急性期BAO患者行腔內再通治療。患者納入標準：①閉塞需得到DSA證實；②估計閉塞時間≥24 h，影像學證實或根據患者病情變化［NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）評分增加4分或改良Rankin量表（mRS）評分增加1分以上］；③接受腔內再通治療。12例中，男11例，女1例；年齡58.5歲［R（極值范圍），40～74］。伴高血壓9例、糖尿病4例、血脂異常12例、吸煙8例、高同型半胱氨酸血癥7例（1例未進行同型半胱氨酸檢查）、冠心病3例。

1.2 手術管理

詳細手術干預方案見前期研究報道，包括中心對腔內再通適應證的選擇及手術方式的選擇原則等［6］。要點主要有：①術前服用氯吡格雷聯合阿司匹林標準化抗血小板聚集準備至少3 d，若術前未標準化抗血小板聚集準備，則術中靜脈泵注鹽酸替羅非班。②支架首先考慮自膨式支架，其次考慮球擴式或其他支架。根據心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）分級標準，TIMI≥2認為成功再通。③嚴密監控血壓3～5 d以防高灌注；常規服用6～9個月氯吡格雷聯合阿司匹林，根據復查結果調整為阿司匹林長期服用。

1.3 評估方法

隨訪采用mRS評分，0～2分為預后較好。支架內狹窄度≥50%為再狹窄［7］。數據分析采用SPSS 19.0統計軟件處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

12例中11例（91.7%）成功開通，1例術中發生基底動脈夾層，應患者委托人要求終止手術，未成功再通。8例使用自膨式支架，1例使用球擴式支架，1例聯合使用自彭式和球擴式支架，1例單純球囊擴張成形；8例使用1枚支架，2例使用2枚支架，1例未使用支架。12例患者從發病到再通的中位時間為1.75個月（0.05～12個月），癥狀加重惡化到再通的中位時間為0.04個月（R，1.05～5），影像證實閉塞到再通的中位時間為10 d（R，1.2～37）。

術后患者住院8 d（R，4～14），術前mRS為5（R，3～5），出院時為4.5（R，1～5），差異有統計學意義（P=0.020，Z=2.333）。出院時6例改善，4例穩定，2例惡化。

2.2 并發癥

共2例發生并發癥，1例術中發生基底動脈夾層導致手術未成功再通；1例術后急性閉塞，盡管成功再通，但病情加重。

2.3 隨訪結果

12例再通術后臨床隨訪17.5個月（R，0.5～36），術后3個月的mRS為4（R，0～6），21個月時為3（R，0～6），見表1。在此期間死亡3例（1例為術后急性閉塞致同側性腦卒中，1例死于術前腦卒中，1例死于心肺猝死），再發腦卒中2例（均為支架內再閉塞引起的同側性腦卒中），再發短暫性腦缺血發作1例（支架內再狹窄引起）。

出院后，8例患者中位影像隨訪12個月（R，6～30），再發狹窄2例，均為癥狀性（1例導致同側性腦卒中，1例導致同側性短暫性腦缺血發作）。

表1 12例患者臨床隨訪mRS評分（例）

3 討論

由于急性BAO的災難性預后，目前臨床對閉塞后的急性期搶救治療研究較多，尤其是再通復流研究［8-9］。但針對急性期未能成功再通復流、藥物控制無效的癥狀性非急性期BAO研究較少。目前閉塞血管再通主要有兩種方式：一種是外科顱內外搭橋，手術并發癥發生率較高［10］，而尚彥國和佟小光［11］認為根據BAO部位選擇相應后循環血管重建手術方式可以取得良好的效果，但還需進一步驗證。另一種為腔內介入治療。Dashti等［5］報道9例亞急性和慢性BAO患者中，8例腔內支架成功再通。本文報道91.7%技術成功率再次證實了該方法的可行性。

手術安全性仍然是非急性期腔內再通關注的重點，本研究并發癥發生率達16.7%（2/12），為本中心顱內狹窄支架成形術并發癥發生率的2倍［12］。因此，再通的適應證應嚴格把握，只能針對藥物控制無效或有嚴重血流動力學損傷患者，當然后者如何證實還有待進一步研究，由于后循環由基底動脈單支供血，單純灌注研究缺少影像對照，因此乙酰唑胺激發試驗可能成為一種評估后循環灌注水平的客觀指標［13］，但目前國內還沒有乙酰唑胺針劑上市。另外，術前準確評估，術中精細操作及術后監護管理均尤其重要，一旦出現并發癥，應及時處理［14］。

本中心使用的支架主要是自膨式支架，但國內有研究者認為球擴式支架更合適，認為使用球囊預擴張技術，可能導致血栓播散［15］。但我們認為針對顱內病變，自膨式支架可能優于球擴式支架，因為由于對閉塞段管壁缺少足夠的認識，球擴式支架一期成形容易損傷甚至撕裂血管，其次球擴式支架更容易導致雪梨效應的發生，堵塞附近穿支或分支血管。另外，如果單純球擴滿意可以避免支架置入，本組中有1例單純球擴成形再通，影像隨訪14個月未發生再狹窄。

與前期研究結果不同的是本研究發現與術前mRS評分相比，出院時mRS評分改善有統計學意義［6］。這一方面與前期BAO組樣本量較少有關，另一方面也說明當BAO時，仍然存在缺血導致的功能抑制區，解剖學上可以發現即使我們認為是終末動脈的穿通支可以通過各支形成的毛細血管相互吻合。另外，從表1可見，患者mRS評分小于等于2的比例在術后3個月內改善較為明顯（mRS由術前的0%提高到33.3%），而之后提高的比例相對較小（術后3個月的33.3%到最近隨訪的41.7%），這可能與低灌注導致的功能抑制區再灌注復流后功能及時恢復有關，而之后的殘疾功能改變更多的取決于殘疾功能的重塑、康復，需要時間較長。

總之，針對閉塞超過24 h的非急性期顱內BAO患者施行腔內再通技術上可行，可改善患者中期預后，但并發癥發生率較高，準確療效還有待前瞻性、大樣本研究或隨機對照研究證實。

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Endovascular revascularization for non-acute basilar artery occlusion

HE Ying-kun，WANG Zi-liang， LITian-xiao，ZHU Liang-fu，XUE Jiang-yu，BAIWei-xing，Feng Guang.Department of Interventional Cerebrovascular Center of Henan Provincial People's Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，450003，China

LITian-xiao，E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate the technical feasibility，safety and mid-term effect of endovascular revascularization for non-acute intracranial basilar artery occlusion.MethodsDuring the period from Feb.2010 to Apr.2012，endovascular revascularization was carried out in 12 patients with nonacute basilar artery occlusion，and the onset of the occlusion was beyond 24 hours.The clinical data were retrospectively analyzed.Complications and recurrent events occurring during the follow-up period were recorded.The modified Rankin scale（mRS）scores were determined，and the preoperative scores were compared with postoperative ones.ResultsSuccessful revascularization was obtained in all the 12 patients except one.After the procedure，the clinical condition was improved in 6，remain stable in 4，and became worse in 2 patients.The preoperativemedianmRS score was 5（R，3-5），it decreased to 4.5（R，1-5）on discharge.The difference was statistically significant（P=0.020，Z=2.333）.Two patients developed procedural complications，including dissection（n=1）and acute re-occlusion（n=1）after operation.During a median follow-up time of 17.5months，death occurred in 3 cases，recurrent stroke in 2 cases and transient ischemic attack in one case.The latestmedianmRS scoreswere 3（IR，0-6）.Follow-up check with imaging examination was employed in 8 patients during a median follow-up time of 12 months，and symptomatic restenosis occurred in two cases.ConclusionEndovascular revascularization for the non-acute intracranial vertebrobasilar artery occlusion beyond 24 hours is technically feasible，it can improve the mid-term prognosis.However，further research is needed to confirm its efficacy.（JIntervent Radiol，2014，23：5-7）

basilar artery occlusion；non-acute stage；revascularization；interventional treatment

R743.3

A

1008-794X（2014）-01-0005-03

2013-07-18）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.002

450000鄭州大學附屬河南省人民醫院介入中心腦血管科，河南省介入治療中心，河南省腦血管病防治中心

李天曉E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com