脾動脈灌注閉式自體血回輸在肝硬化門靜脈高壓脾切除術中的應用

周小青劉曉平楊 斌黃紹明張國輝曾祥泰

脾動脈灌注閉式自體血回輸在肝硬化門靜脈高壓脾切除術中的應用

周小青1劉曉平2楊 斌1黃紹明1張國輝1曾祥泰1

脾切除術；脾動脈灌注；自體血回輸；療效；并發癥

脾切除術是普外科常見的一種手術方式，但脾切除術中出血其中最嚴重的并發癥。如何減少輸血并發癥，充分利用脾血的自體回收，是我院普外科醫生需要解決的問題。本院從2009年9月～2013年6月對42例肝硬化門靜脈高壓患者行脾切除術中應用脾動脈灌注閉式自體血回輸技術取得了較好的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年9月～2013年6月收治的42例門靜脈高壓癥斷流術者隨機分為對照組和治療組，其臨床資料見表1。患者入選標準為肝炎后肝硬化門靜脈高壓合并有重度脾腫大、重度脾功能亢進；有上消化道大出血者史；胃鏡下食管靜脈中重度曲張并血管紅斑征的高危出血者；巨脾壓迫癥狀者。肝功能分級按Child-plug標準分為A、B、C級。脾腫大按診斷學觸診位置分度：脾在肋緣下不超過2cm為輕度，超過2cm且在臍水平以上為中度，超過臍水平線，或前正中線為重度，即巨脾。脾功能亢進作如下定義：輕度脾亢：WBC 3.0×109/L，PLT（70～100）×109/L；中度脾亢WBC（2.0～3.0）×109/L，PLT（30～70）×109/L；重度脾亢WBC＜2.0×109/L，PLT＜30×109/L。

1.2 手術方法所有患者均采用氣管插管下全身麻醉。左肋緣下弧形切口，巨脾時取左側“L”型切口。開腹后，測量門靜脈壓力，分離脾胃韌帶，暴露胰腺；于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪 1.0～1.5cm長的后腹膜；剪開脾動脈外鞘，游離顯露1.5～2.0cm脾動脈。對照組為脾動脈結扎后擠壓脾臟驅血。予雙3號線結扎脾動脈，雙手托脾臟膈面，向脾門稍用力擠壓脾臟，力度適宜，脾臟縮小，質地變軟后，再于脾蒂鉗鉗夾脾門，離斷脾臟及周圍韌帶后移除脾臟，脾門部予縫扎處理后繼續行賁門周圍血管離斷術。治療組為脾動脈灌注閉式自體血回輸，采用直角鉗在動脈下面引3根7號絲線，近心端雙重結扎，待脾臟縮小，質地變軟后，提起遠端牽引線，遠心端脾動脈作0.4cm長縱行切口，置入0.3cm直徑導管用7號絲線固定，接輸液裝置，行加壓輸液，輸注速度為 80～100ml/min，輸入生理鹽水500～1000ml后，脾被膜顏色即逐漸蒼白，呈“缺血”狀，再引線結扎遠心端，拔出穿刺針。然后依次分離切斷其它脾周韌帶，結扎脾蒂，切除脾臟，繼續行賁門周圍血管離斷術。

表1 兩組患者一般資料統計

2 結果

全組患者術前、術后HGB、HCT、術中失血量、術中輸血、手術時間、術后脾熱、門靜脈血栓形成等，詳見表2、3。

表2 兩組患者術前、術后HBG、HCT變化

表3 術中出血量、術中輸血量、術后脾熱、門靜脈血栓形成的改變

3 討論

我國為肝炎大國，肝炎后肝硬化極為常見，而肝硬化發展為終未期肝病最佳的治療方式為肝移植，但因供體及經濟條件等多方面限制，能進行肝移植的患者較少，大部分門靜脈高壓、胃底食管靜脈曲張破裂出血、脾大脾亢等致命性并發癥，而脾切除門體斷流或分流手術在上述并發癥治療中起到不可替代的作用；同時脾臟參與了肝硬化的形成，其通過影響IL-21、IL-26、TNF等細胞因子的產生，而這些因子已公認是肝硬化形成的重要“遞質”，因此脾切除后可緩解肝硬化進程，促使肝功能逐漸好轉[1]。但肝硬化患者因長期肝損傷，易出現凝血機能差、血小板減少、貧血及低蛋白血癥，增加了手術風險，尤其是術中出血。

在門脈高壓時，脾臟血流受阻，脾竇開放，脾竇、脾索明顯擴張，其內潴留了大量血液，儲血量可高達數千毫升[2]，巨脾者更甚，可多達正常值的數十倍至數百倍[3]，目前血制品相對緊張，所以脾臟自身儲存的血液顯得尤為珍貴，國內應用不同的技術進行脾血回輸，傳統脾血回輸方法是脾切除后將血液收集經過濾后加入抗凝劑后回輸給患者，由于脾臟離體后存在血液自凝，脾血回輸量有限，且有細胞被破壞與污染可能，所以大部分仍需輸異體血，然而回輸過多和加抗凝劑的血液，將加重凝血功能紊亂，同時輸異體血液可能會出現輸血反應、感染、溶血等并發癥，并且脾臟為人體重要的免疫器官，參與細胞與體液免疫，切除脾臟后免疫功能或多或少會有降低，而輸注異體血制品又會抑制免疫功能，加重免疫功能的降低，會增加感染的發生。單純脾動脈結扎后脾切除，可使一部分脾血流人體循環，但回收不徹底，因脾動脈結扎后脾血回輸的動力靠脾被膜的張力，隨著脾血的回輸，被膜張力不斷下降，至一定程度，脾血即停止回輸，故脾動脈結扎后，很快使脾動脈壓力與脾靜脈壓力持平，這時脾內血液也就不再進人體循環，此時脾內仍有大量殘血存在。有文獻報道，結扎脾動脈時，可回流400～800ml血液進入體循環，脾臟切除后自脾臟還可獲得400～1200 ml血液[4]；而如脾動脈結扎配于手擠壓脾臟幫助回輸，會引起細胞破壞，增加術后脾熱和門靜脈血栓形成等并發癥。

[1] ChenDF,Liu WW,Leng ER,et al.Effects of splenectomy on CC14-induced liver fibrosis in rats[J].Clin MedJ,1998,111(9):779-783.

[2] 黃志強.腹部外科學[M].長沙:湖南科學技術出版社,2001:674-685.

[3] 賀詠寧,王政華,司小剛.巨睥切除手術方法改進19例[J].第四軍醫大學學報,2007,28(6):488.

[4] 賀詠寧,賀熙然.自體脾血回輸技術在巨脾切除術中的應用[J].井岡山學院學報(自然科學),2005,26(2):107-132.

R657.6

A

1673-5846(2014)01-0296-02

1贛南醫學院第二附屬醫院外一科，江西贛州 341600

2贛南醫學院第一附屬醫院胃腸外科，江西贛州 341000

劉曉平（1982-），男，江西撫州人，從事胰脾胃疾病研究。E-mail：xiaoxiaoliu1982@163.com。