右心室流出道室性心律失常下壁導聯均呈R型嗎？

陳一和 林佳選 林加鋒

●消融園地

右心室流出道室性心律失常下壁導聯均呈R型嗎？

陳一和 林佳選 林加鋒

以往的研究發現，心室流出道起源的特發性室性期前收縮/室性心動過速（PVCs/VT），因起源點在心室的前上部，故在下壁導聯呈R型。然而，近年來由于PVCs/VT射頻導管消融（下稱消融）的廣泛開展，我們發現少數起源于右心室流出道（RVOT）的PVCs，在Ⅱ、Ⅲ、aVF中，亦可一個或多個導聯呈非R型，現將典型病例報道如下。

例1患者女性，22歲。因反復心悸、胸悶8年入院。動態心電圖示頻發PVCs 28 227次/min，胸部X線、超聲心動描記術檢查未見明顯異常。入院時心電圖見頻發PVCs呈二聯律，其QRS波群呈完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）型，在Ⅰ呈r型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6呈R型伴下壁導聯頂峰切跡，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR、aVL呈QS型，QSaVR＞QSaVL，V1～V3呈rS型，胸前導聯移行區在V3～V4，胸導聯移行指數=PVCs移行-竇性心律移行=3.5-3=0.5（圖1），考慮RVOT后間隔或游離壁PVCs。

圖1 例1的心電圖。

經適當術前準備后行消融治療，先在RVOT后間隔找到PVCs時領先體表心電圖QRS波群28ms的心室電位，此處起搏與自發PVCs的QRS波群完全相同（圖2），以溫控55℃，能量50W試放電，約20s后PVCs消失（圖3），鞏固放電180s。但停止放電后出現第2種形態略異的頻發PVCs，其在下壁導聯R波降支切跡下移，V4～V5R波變低（圖4A），考慮其出口往游離壁或向下移動，結果在RVOT間隔與游離壁之間的中上部反復標測，均未能找到理想靶點，隨后在RVOT后間隔與游離壁之間的下部找到領先體表心電圖QRS波群26ms的心室電位，值得注意的是此處起搏時出現2種截然不同的QRS形態（經反復多次起搏驗證），其中一種與第2種自發PVCs的QRS形態完全……