正常高值血壓對糖尿病患者微量白蛋白尿的影響

王健 綦俊玲 鄭瑋 毛擁軍

微量白蛋白尿（MAU）開始是作為早期腎臟功能損害的敏感指標出現，近年來，發現高血壓和糖尿病發病及預后有關，是心血管事件的重要標志物，其產生基礎在于血管內皮功能損傷及減退。尿白蛋白排泄率與血肌酐水平具有顯著的相關性，MAU在腎功能損害時較血生化及尿常規檢查的改變出現的要早，且其量也隨著血壓的增高而成正比例增高[1]。進一步的研究也發現，正常高值血壓人群即可出現蛋白尿。Kim等[2]研究認為正常高值血壓人群較正常血壓人群患心血管疾病，包括MAU的風險更高。Ogunniyi等[3]研究也發現，正常高值血壓和高血壓人群MAU的患病率均比正常血壓高。本研究定位于糖尿病患者這一特定群體，分析正常高值血壓是否促進糖尿病性MAU的產生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自2011年10月-2013年10月到本院就診的2型糖尿病患者。入選標準：符合糖尿病的診斷標準，受檢前3個月內未用影響尿蛋白的藥物，尿常規檢測無顯性蛋白尿，血肌酐在正常范圍。排除標準：高血壓、原發性腎臟疾病、風濕免疫性疾病、泌尿系結石、高尿酸血癥及藥物引起的腎臟損害等。共入選患者202例，其中男110例，女92例，平均年齡（66.34±10.74）歲。

1.2 方法 每位患者均詢問高血壓病史、糖尿病病史及吸煙史。空腹12 h以上抽靜脈血檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。留取晨尿，免疫比濁法測定尿白蛋白，酶法測定尿肌酐，計算出尿白蛋白與尿肌酐的比值（UACR），30 mg/g≤UACR≤300 mg/g為MAU，UACR<30 mg/g為非MAU。

1.3 相關診斷標準 高血壓的診斷按照中國高血壓防治指南2010診斷標準，包括既往有高血壓病史，目前血壓已得到有效控制者。收縮壓120~139 mm Hg和/或舒張壓80~89 mm Hg為正常高值血壓。糖尿病的診斷按照中國糖尿病防治指南2010診斷標準，既往有糖尿病史，現正進行降糖治療者亦包括在內。

1.4 統計學處理 采用IBM SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料以（s）表示，應用獨立樣本t檢驗；計數資料的分析應用 字2檢驗；應用二分類logistic回歸分析，明確正常血壓高值是否為糖尿病患者出現微量白蛋白尿的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎臨床資料分析 入選正常高值血壓組86例，正常血壓組116例。兩組吸煙史、TG、TC、LDL-C比較差異無統計學意義，而正常血壓高值組HbA1c顯著高于正常血壓組，差異有統計學意義（t=-3.309，P<0.01）。見表 1。

表1 正常血壓高值組與正常血壓組基礎臨床資料比較（s）

表1 正常血壓高值組與正常血壓組基礎臨床資料比較（s）

組別 性別（男/女，例）年齡（歲）吸煙史（無/有，例）TG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HbA1c（%）正常高值血壓（n=86）41/45 67.7±10.1 78/8 2.26±0.46 5.72±1.03 2.68±0.64 6.88±0.66正常血壓（n=116）69/47 65.3±11.1 101/15 2.36±0.68 5.62±1.28 2.61±0.70 6.59±0.59

2.2 兩組UACR比較 正常高值血壓組達MAU目標例數明顯增多，差異有統計學意義（ 字2=20.087，P<0.01）。見表 2。

表2 正常血壓高值組與正常血壓組UACR比較 例

2.3 二分類logistic回歸分析 以HbA1c、血壓分組（正常血壓=0，正常高值血壓=1）為自變量，UACR分組（非MAU=0，MAU=1）為因變量，進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示，HbA1c和正常高值血壓均與MAU獨立相關。表明排除HbA1c的干擾后，正常高值血壓仍與糖尿病患者出現MAU相關。見表3。

3 討論

除腎臟本身病變外，高血壓與糖尿病等心血管系統高危因素是導致MAU的主要原因，在出現明顯靶器官損害之前，許多心血管高危患者尿白蛋白排泄量即已輕度增加[4]。MAU的存在使高血壓和糖尿病患者發生心血管事件危險風險和死亡率增加2~8倍[5]。MAU不僅反映了腎小球內皮功能受損，同時也是全身血管內皮損傷的一個重要標志[4]。目前越來越多的研究表明，血壓在正常高值期即可對MAU產生影響。Chase等[6]研究正常高值血壓與糖尿病腎病之間關系時發現，正常高值血壓與MAU相關，而且舒張壓和平均HbA1c是以相近的顯著性水準進入logistic模型的，應用logistic回歸消除平均HbA1c的影響后，舒張壓水平仍與MAU有顯著相關性。Kalaitzidis等[7]對來自1型糖尿病自然進程的研究數據顯示，即使在正常血壓高值范圍內，血壓值的增加也會使尿微量白蛋白的增加提前。Kim[2]、Knight[8]、Munakata[9]研究分析顯示正常高值血壓與微量白蛋白尿呈顯著獨立相關。日本Konno等[10]對2388名尿蛋白正常的患者進行為期3年的研究分析，表明舒張壓正常高值組出現了MAU。我國學者研究也認為，MAU與中國漢族女性的正常血壓高值獨立相關[11-12]。童敏等[13]觀察分析正常高值血壓組較理想血壓組的微量白蛋白尿明顯增多，收縮壓是影響正常高值血壓人群微量白蛋白尿的獨立因素。孟秋云[14]也證實，正常高值血壓組較正常血壓組MAU水平明顯升高。對高血壓病前期人群進行綜合干預能有效降低血壓，防止和延緩其向高血壓病的發展[15]。

表3 MAU危險因素的logistic回歸分析

本研究中，研究對象為糖尿病患者這一特定群體，研究結果顯示，正常高值血壓組MAU升高，差異有統計學意義，為排除糖化血紅蛋白這一混雜因素的影響，進行二分類logistic回歸分析排除糖化血紅蛋白的干擾后，仍顯示正常高值血壓和MAU具有相關性，為MAU的獨立危險因素，這與既往實驗研究相符。糖尿病作為高血壓病的危險因素之一已被寫入指南多年，高血壓成為糖尿病的危險因素也已成為專家共識，因此認為高血壓和高血糖互為危險因素，結合既往研究，即使在正常高值血壓水平的血壓值仍能對糖尿病并發MAU產生影響。

本實驗研究也存在一定局限性，一是入選例數較少，在以后的研究中應進一步擴大樣本量；二是本研究未將體質量指數、腰圍與臀圍比值及其他一些可能影響MAU的危險因素進行比較，也未將現在證明與MAU息息相關的一些心血管疾病排除在外，可能影響到結果的準確性。

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