縣級公立醫院破除“以藥補醫”機制的問題及對策

路 偉，劉越澤，郝崇奇

（1.山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫院，山西 太原 030001）

衛生改革

縣級公立醫院破除“以藥補醫”機制的問題及對策

路 偉1，劉越澤2，郝崇奇1

（1.山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫院，山西 太原 030001）

[目的]分析山西省縣級公立醫院在破除“以藥補醫”機制過程中產生的問題，在此基礎上提出改進措施，為其他地區縣級公立醫院的改革提供參考意見。[方法]對山西省34家試點縣級公立醫院的改革進行回顧總結，并選取其中5家醫院作為調查對象，通過問卷調查法與訪談法，總結分析試點縣級公立醫院在改革中出現的問題。[結果]縣級公立醫院在改革中存在著醫院運行困難，醫療服務價格難調整，醫務人員積極性下降等問題。[結論]應該完善財政補償措施，完善醫療服務價格調整體制，改革醫院人事制度，制定系統的配套措施。

縣級；公立醫院；藥品加成；醫療服務；收費

隨著新醫改的推進，縣級公立醫院成為我國醫療衛生事業改革的重點。2012年6月，國務院發布《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，其中改革的關鍵環節就是取消藥品加成，破除“以藥補醫”機制，將試點縣級醫院補償由醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個途徑改為醫療服務收費和政府補助兩個渠道，醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償[1]。此項改革的目的是破除“以藥補醫”機制，體現公立醫院的公益性，解決群眾“看病貴”的問題，滿足群眾基本醫療衛生需求。

1 山西省改革現狀

自2011年始，山西省選取34個縣啟動縣級公立醫院綜合改革，以破除“以藥補醫”機制為核心、以改革補償機制和提升服務能力為切入點進行探索。改革期間，各試點縣根據省衛生廳的要求，結合本縣實際情況，制定相應措施，進一步鞏固和深化改革中的各項工作。34個試點縣以政府投入為保障的財政補償進一步增加，以調整醫療價格為基礎的價格體系逐步理順。根據《關于確定2013年縣級公立醫院綜合改革試點縣的通知》（晉醫改辦[2013]3號）要求，下一步，34個先行試點縣要繼續加快深化和推進法人治理結構、支付方式、人事分配制度等改革，力爭取得新突破[2]。

山西縣域居民占該省人口的70%以上,由于長期的城鄉二元結構，看病難、看病貴的問題在農村地區尤為突出,根據地域特點，縣級政府具有承上啟下的優勢，在開展工作時具有靈活性，是推進醫改的重要力量。為此，山西省決定醫改工作“由縣級政府親自抓”[3]。

34個試點縣的縣醫院中，在醫務人員基本工資財政承擔比例方面，有33個縣達到70%以上，有13個縣實行了全額補助；基本藥物占藥品總銷售額比例中，29家縣醫院達到20%以上；取消“以藥補醫”后的財政補償全部納入縣財政日常支付體系，26個縣已經出臺醫療服務價格調整方案。經過改革后，試點縣醫療服務出現了“兩升兩降”的良好趨勢，門急診次均費用同比下降5.3%，住院次均費用同比下降6.8%，見表1。

2 產生的問題

2.1 醫院運營受到影響

藥品加成政策作為醫院補償機制的重要部分，對公立醫院的正常運行發揮了重要的保障作用。長期以來，藥品銷售利潤在醫療機構的總收入中所占比重高達40%，極大地促進醫療機構的經濟增長[4]。取消藥品加成后，藥品收入將不存在，醫院的總收入迅速減少，這樣勢必會影響醫院正常的運行，如：職工工資的發放、醫療設備的購入、日常耗材的使用及醫院內部的維護等都會受到不同程度的影響。雖然地方財政對醫院減少的收入進行一定比例的補償，但是在走訪調查中發現，各個地方制定的補償措施差距較大，且政府補償的具體操作模式難以明晰，補貼的實現方式難以把握。

表1 山西省34所試點縣級公立醫院改革進展情況（截至2013年04月30日）

2.2 提高醫療服務價格難以實行

2012年6月，國務院發布的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》中提出，取消藥品加成后醫院由此帶來的收入減少可以通過調整醫療技術服務價格來彌補一部分。山西省在改革中按照“總量控制、結構調整”的原則，對手術費、治療費、護理費、診查費等體現醫務人員技術勞務價值的費用進行了調整。但是在實際的執行過程中卻困難重重。首先，縣級公立醫院處于我國三級醫療體系的中間層次，縣級公立醫院各項服務價格的調整不得超過上級醫院。其次，由于縣級醫院本身醫療條件的限制，通過診療費、設備檢查費等服務費填補零差價的空缺難以實施。再次，為體現醫療服務的福利性，我國醫療服務自新中國成立起就實行低價格政策。長期的醫療服務低價格政策使得群眾形成了一種慣性思維，即公立醫院應當以低廉的價格提供醫療服務。因此醫療服務價格的提高使多數群眾難以接受。

2.3 醫院藥品管理費用增加

縣級公立醫院實行零差價售藥后，藥品銷售價格下降，群眾在縣醫院看病購藥的次數明顯增加，藥品需求量快速上升。縣醫院在藥品的存儲、管理、銷售環節所消耗的人力、物力成本也迅速增加。雖然政策要求中可以設置藥事服務費，但是藥事服務費的分配問題及收費機制難以實施。在政府財政補助不能及時到位，調整醫療服務價格執行困難的情況下，醫院內部難以尋求其他的補償手段。

2.4 醫務人員的工作積極性下降

在改革的趨勢下，縣醫院實行嚴格的內部管理制度，采取各種“節流”措施。這種嚴格的制度管理，將進一步加重醫生原本就沉重的工作負擔，雖然大部分的基本工資有政府財政作保障，但長期的較低的基本工資以及在改革大環境中難以提高的獎金，難以滿足醫務人員的合理需求，部分醫務人員的工作效率和積極性逐步降低。在對山西省5家改革試點縣醫院醫務人員的問卷調查中，認為醫院業績考核的制度帶來壓力的人員比例高達79.3%。績效工資制度的目的是在公立醫院改革中要充分調動醫務人員的積極性，引導醫務人員鉆研醫療業務，體現醫務人員的勞動價值。但是在執行過程中存在著績效評定難以細化等問題，難以達到預期效果。

3 改進措施

3.1 改善財政補償方式，保證醫院穩定運行

縣級公立醫院取消藥品加成后，政府財政補償在整個補償機制中占有很大比例，因此財政補償的穩定與合理才能夠保證醫院的穩定運行。補償的穩定性方面，地方政府在制定補償制度的過程中，不僅要確定補助指標，還要進一步明確補償的操作過程，細化補償措施。

補償的合理性方面，地方政府需要改革補助方式。建立“養事不養人”的補償新機制，將財政補助對象由機構轉變為任務；將人員經費補助轉變為業務工作經費補助；將補助綜合項目轉變為補助單項目[5]。

3.2 完善醫療服務價格體系，體現醫務人員價值

在合理穩定的財政補助的同時，需要對醫療服務價格不斷完善。改革醫療服務收費管理體制，優化收費機制，使得醫療服務收費更加體現醫務人員的工作價值。政府衛生行政部門應當根據縣級公立醫院的特點，完善醫療服務價格調整方案，使得調整措施明確可行。醫療服務項目價格的調整可以由提高診療費逐步過渡到提高診療、手術、護理等項目的價格，同時應當降低設備檢查等費用。使得群眾逐步接受這種調整，認可醫務人員的工作價值。此外，服務價格調整的幅度不應當完全與藥品加成收入相一致，而是建立準確的醫院成本核算制度，政府衛生行政部門可以連同物價部門根據核算結果建立起價格的調整與監督體制，對醫療服務項目價格實行動態化管理，結合臨床路徑管理、單病種付費、醫保付費等措施實行多種付費方式。

3.3 完善配套改革措施，促進改革穩步前進

單一的政策與措施不能夠完成公立醫院的改革，成功的醫改需要系統的、全面的政策作為保證,因此，必須設計系統的、全方位的醫院經濟運行政策。僅僅依靠取消藥品加成政策顯然不能割斷藥品銷售與醫院、醫生的關系，完備的醫藥、醫療和醫保政策才能保證大量的投入取得成效，從而解決“看病貴”的問題。縣醫院在取消藥品加成的過程中還要加快深化和推進法人治理結構、支付方式、人事分配制度等改革。山西省在改革中實行縣域一體化。縣域一體化醫改包括衛生資源、醫療機構改革、藥品供應、醫療保障、基本公共衛生服務以及醫療信息平臺的一體化等，逐步建立縣鄉村三級系統，旨在解決最底層農民看病難看病貴的問題。

3.4 改革醫院人事制度，保障義務人員利益

縣級公立醫院的改革在解決群眾看病就醫問題的同時，還應當把醫務人員的利益放在重要地位。任何損害醫務人員利益的改革政策都不會得到徹底的貫徹，因為醫務人員是政策的最終執行者，是改革的落實者。在破除“以藥補醫”的進程中要切實考慮到醫務人員的利益，才能充分調動其積極性。現行的績效考核制度在實行過程中存在一些不足，例如在一些需要多人合作的治療中，難以對主要與次要貢獻者進行評定，硬性的分級必然會導致醫院內部矛盾的加深。績效考核制度需要在執行中不斷完善，增強制度的可操作性。實行醫院政事分開改革，推行職稱評審制度，彌補績效考核制度中的不足。醫院還要解決好醫務人員的福利待遇、職業發展、執業環境等問題，從而充分調動醫務人員工作積極性[6]。醫院內部要制定嚴格的監管制度，確保合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費。

[1] 中共中央國務院.關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見[Z].北京:中共中央國務院,2012-6-7.

[2] 山西省衛計委.山西省衛生廳辦公室關于縣級公立醫院綜合改革進展的通報（六）[EB/OL].[2013-6-14]. http://www.sxswst.gov.cn/bureau/MesIssueContentBeta2.asp?SubType=tggg&ConID=3978.

[3] 中國新聞網.國務院醫改辦肯定山西醫改特色[EB/OL]. [2011-7-31]. http://www.chinanews.com/jk/2011/07-31/3222102.shtml.

[4] 高 萍.我國藥品價格規制失靈的經濟學分析[J].商業時代,2009,(10):53-54.

[5] 張 勤,周 典,李嬌龍,等.安徽縣級公立醫院藥品零加成改革的實踐與思考[J].中華醫院管理雜志,2013,29(6):417-419.

[6] 方鵬騫,羅楨妮.湖北省縣級公立醫院取消藥品加成政策制定的思考[J].中華醫院管理雜志,2013,29(6):408-411.

（本文編輯：鄒 鈺）

R197

A

1003-2800（2014）09-0584-03

2014-02-21

路 偉（1989-），男，山東太原人，在讀碩士研究生，主要從事醫院管理方面的研究。

劉越澤（1957-），女，山西太原人，博士，教授，碩士生導師，主要從事醫院管理方面的研究。