全面質量管理在提高住院病歷質量中的作用

袁榕蔓

（吉林省長春市兒童醫院，吉林 長春 130051）

全面質量管理在提高住院病歷質量中的作用

袁榕蔓

（吉林省長春市兒童醫院，吉林 長春 130051）

目的全面質量管理在提高住院病歷質量中的作用。方法隨機抽取2012年1月后對26個臨床科室進行全面質量管理的2683份住院病歷作為檢測組，將這些臨床科室進行全面質量管理前的2875份病歷作為對照，分析二者在缺陷指數、整改率及評分值之間的差異，從而衡量全面質量管理對病歷質量的影響。結果實施全面質量管理之后，這些住院病歷的缺陷指數明顯下降，整改率、評分值明顯上升。結論全面質量管理能顯著提高住院病歷的質量。

全面質量管理；住院病歷；病歷質量

病歷[1]是指醫務工作者在對患者進行診療的全部記錄，其涵蓋了患者就診期間，疾病的起始癥狀、發展、診斷、治療、護理和康復等系統信息，包括文字、影像和切片等病歷資料，對臨床教學、科研起著非常重要的信息庫的作用。規范化的病歷不僅顯著提高了客觀性、真實性、完整性和準確性，而且能顯著提高患者的知情權，在改善醫患關系，減少醫療糾紛，理清醫療責任方面起著非常重要的作用。隨著我國綜合國力和人民生活水平的不斷提高，社會對病歷質量的要求也隨之持續增強，現階段大部分醫院的病歷已經不足以滿足廣大患者以及社會各界的要求，所以，改善病歷質量成為一個急需解決的重要課題。近年來，全面質量管理體系被不斷應用在病歷質控[2]，其在病歷質控方面的作用受到了越來越多的重視，但是，痊愈其具體作用，包括對于病歷缺陷指數、病歷整改率和病歷質量評分的貢獻程度還不夠明確，所以，我們通過對比實施全面質量管理前后的病歷質量，分析其在病歷質量控制中的具體作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象：將2012年1月實施全面質量管理后的26個臨床科室的2683份病歷作為檢測組，將這26個科室實施質量管理之前的2875份病歷作為對照組。兩組數據在病種分類、病情程度、科室分布、醫務人員素質等方面差異不大，具有可比性。

1.2 實施方法。全面質量管理實施方法：①強化關于質量管理方面的教育引導，增強全體醫務工作者的責任意識。通過崗前培訓和在崗教育，全面提高全體醫務工作者的職業道德和業務技能，使廣大醫務人員深刻體會到“患者至上，質量第一”的理念，并在實施診療的過程中嚴格執行。②成立專門的質量管理組織，搭建人員配備，健全工作機制。成立分級的質控組織，院級質量管理委員會由院長親自擔任主任，病歷管理委員會由醫療副院長擔任主任，科室質量控制委員會由科室主任擔任主任。建章立制，嚴格要求，層層把關，獎優懲劣。③全程質控和關鍵點質控緊密結合，既注重基礎質控和實時質控，又強調重點人群、關鍵環節和重要病歷的核心部分，形成全面強化，重點突出的全方位質控網絡。④創新方式方法，全力推進電子病歷工程。推廣規范化的電子病歷使用，通過數字化醫院建設極大的提升了傳統模式的工作效率和科學程度。⑤定期開展“回頭看”，全面總結經驗教訓，持續提升全面質控的科學性和可操作性。

1.3 評價參數：①缺陷指數：在受檢科室的病歷中隨即抽取若干，以規范病歷作為優秀樣本，將所有抽檢病歷的缺陷計數，得出病歷缺陷頻率，是全程質控和實時質控額衡量指標。②缺陷整改率：反映廣大醫務工作者對所發現病歷缺陷的整改次數和最終完成的質量，是終端質控的衡量指標。③病歷評分：通過對病歷準確度、精確度和規范度打分，計算得出全體病歷的平均分值，評價衡量整個病歷的內涵質量。

1.4 統計學處理：應用SPSS 軟件包進行統計學分析，2組之間比較采用t檢驗，P<0.05為統計學意義上的顯著性差異。

2 結 果

通過對比全程質量管理前后，對照組和檢測組的病歷缺陷指數、整改率和病歷評分數值進行比較。結果顯示，相對于對照組，檢測組的缺陷指數顯著降低，整改率顯著增高，病歷評分顯著增高（P值分別為0.026、0.021、0.037，均＜0.05，有統計學意義）。見表1。

表1 兩組病歷的評價參數比較

3 結 論

實施全面質量管理后，醫院各科室病歷的缺陷指數明顯減少，整改率和評分值顯著升高，顯示出全面質量管理對提高病歷質量的良好作用。

4 討 論

全面質量管理體系[3]是一種為達到一定質量目標，在組織上、制度上和技術上的實際保證，在現代管理科學體系中起著非常重要的作用。不論是在公司企業、事業單位或者政府機關的項目，都可以通過全面質量管理體系提高服務質量，是一種非常可靠的最優化的質量保證體系。其實施程序包括目標的確立、制度的編制、實施、實時檢查和結果評價等環節，已經被廣泛的采用，對提高項目的管理水平有非常巨大的促進。

隨著我國經濟社會和醫療行業的發展與進步，全面質量管理體系在醫療衛生中的應用也越來越廣泛，如全面質量管理在地方病普查，在臨床實習，在臨床護理匯中，在醫療器械行業中，在醫學院教育以及在各個科室中都有應用[4]。現代醫療中，病歷發揮著越來越重要的作用，逐漸成為事關整個醫療質量的重心和基礎，所以，提高其科學劃、規范化和精確化水平成為醫院管理特別是質量控制工作的重點。將全面質量管理體系引入病歷管理中成為有效提高病歷質量的有效途徑，但是，由于評價體系不同，使全面質量管理體系在病歷管理中的具體作用缺乏穩定的有代表性的評價指標，不少指標缺乏穩定性、代表性和可參考性[5]。本文通過查閱文獻，選用缺陷指數、缺陷整改度和病歷評分值作為衡量全面質量體系的指標參數。其中缺陷指數和缺陷整改度實用性很強，可在不同地區，不同醫院使用，可以作為一個病歷質量控制的評價指標。病歷評分這個指標，首先需要醫院建立評分標準，而且評分標準需要隨著醫療行業的發展與時俱進，通過審核、指導、講評和總結，將規范化意識普及到所有醫護工作者的日常工作中。

全面質量管理體系在病歷管理的實施過程中，創新方式方法非常重要，尤其需要重視電子病歷的利用和推廣，其不僅可以大幅提高病歷的規范化、科學化和可操作性水平，而且能極大的減少醫護工作者的工作量，顯著減低醫療事故的發生率，反映出創新方式方法在全面質量管理體系中的重要作用。

總之，通過全面質量管理體系可以顯著提高病歷的質量，在提升和改善醫院管理水平有重要作用和廣闊應用前景。

[1] 孫如鵬,路文亮,丁雅霜.病歷全面質量管理的實踐[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(24):332-334.

[2] 楊中良,陳雅敏,邱艷,等.全面質量管理在提高住院病歷質量中的作用[J].中國病案,2012,13(9):17-18.

[3] 何杰,畢連紅,趙大華.提高病歷全面質量管理的體會[J].當代醫學, 2009,15(15):29-30.

[4] 李小玲,蔣冬萍,劉杰.構建病歷質量控制體系的實踐[J].中國病案, 2012,13(4):28-30.

[5] 程君.引入醫師缺陷積分、規范醫師日常行為[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(30):329.

R-03

B

1671-8194（2014）35-0369-02