漏診2例股骨多段骨折病例的治療體會

楊宗禮 李照權(quán) 魯 追 阿 宗

（香格里拉人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 香格里拉 674400）

漏診2例股骨多段骨折病例的治療體會

楊宗禮 李照權(quán) 魯 追 阿 宗

（香格里拉人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 香格里拉 674400）

目的探討股骨多段骨折治療體會。方法2013年收治2例單側(cè)股骨多段骨折患者治療體會。結(jié)果2例股骨多段骨折成功治愈。結(jié)論股骨多段骨折術(shù)前大多因為近端骨折周圍腫脹明顯，遠(yuǎn)端骨折周圍腫脹不明顯，如果查體及拍片檢查不完整，遠(yuǎn)端骨折容易發(fā)生漏診，給手術(shù)帶來極大的安全隱患，全面的術(shù)前查體及檢查能避免漏診的發(fā)生，從而降低手術(shù)風(fēng)險。

股骨骨折；漏診；髓內(nèi)釘；PFNA

股骨骨折是骨科最常見的骨折之一，股骨多段骨折雖然少見，術(shù)前大多因為暴力大，致傷機制復(fù)雜，傷情多較嚴(yán)重，易導(dǎo)致多發(fā)傷，近端骨折周圍軟組織腫脹較遠(yuǎn)端明顯，如果查體及拍片檢查不完整，遠(yuǎn)端骨折容易發(fā)生漏診，給手術(shù)帶來較大風(fēng)險。我就我科2013年及2014年所遇到2例雙股骨多段骨折，術(shù)前選用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）漏診病例的治療體會分析如下。

1 臨床資料

例1：患者男性，38歲。因車禍致傷右側(cè)大腿疼痛畸形7 h入院，傷后右側(cè)大腿疼痛畸形活動障礙，頭昏頭痛。患者既往身體健康。查體：患者一般情況差，頭皮及四肢多發(fā)軟組織挫裂傷，胸壁觸痛，腹部壓痛。右側(cè)大腿上段腫脹畸形，呈短縮外旋屈曲畸形，有淤斑，股骨近端叩擊痛骨摩擦感陽性，右下肢活動障礙，肢端血循環(huán)好。門診檢查：右側(cè)股骨中上段正側(cè)位片示：右側(cè)股骨上段粉碎性骨折（圖1），骨盆平片未及異常，胸片未見異常，腹部B超未見異常。血常規(guī)提示輕度貧血。治療經(jīng)過：入院后先予補液、生命支持，右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動，糾正貧血，完善各項檢查，對癥支持治療。入院后第7天在全麻下行右側(cè)股骨骨折閉合復(fù)位，術(shù)前討論使用閉合復(fù)位PFNA固定術(shù)，手術(shù)中骨折復(fù)位困難，“C臂”透視發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端有骨折，術(shù)中將PFNA改用長釘，因骨折不能閉合復(fù)位，只能切開復(fù)位，手術(shù)用時3 h，術(shù)中患者失血1000余毫升，予輸血，術(shù)后常規(guī)防止傷口感染等對癥處理，術(shù)后X線片（圖2）提示右側(cè)股骨近端遠(yuǎn)端均粉碎性骨折，內(nèi)固定位置可，術(shù)后14 d患者傷口愈合出院，3個月后患者復(fù)診骨折處有骨痂生長。

例2：患者男性，51歲。因高出墜落致傷左側(cè)股部疼痛伴功能受限4 h入院。胸痛、胸悶明顯。患者既往身體健康。查體：患者一般情況差，頭部、胸骨擠壓分離征陰性，雙肺呼吸音粗，腹部未見。左側(cè)臀部及左大腿上段腫脹明顯，呈短縮畸形，有淤斑，股骨近端觸痛，骨摩擦感陽性，左下肢活動障礙，肢端血循環(huán)好。門診檢查：骨盆及雙側(cè)股骨X線片提示左股骨粗隆間骨折（圖3），骨盆平片未及異常，胸片提示創(chuàng)傷性濕肺可疑，腹部B超未見異常。治療經(jīng)過：入院完善血尿常規(guī)，術(shù)前四項，肝腎功等相關(guān)檢查、對癥支持，左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動。入院后第11天在全麻下行左側(cè)股骨骨折閉合復(fù)位，術(shù)前討論使用閉合復(fù)位240 mm長PFNA固定，手術(shù)置入240 mm長PFNA后，“C臂”透視發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端有骨折，因未準(zhǔn)備較長的髓內(nèi)釘，2天后再次手術(shù)更換足夠長的PFNA，術(shù)后常規(guī)防止傷口感染等對癥處理，術(shù)后X線片（圖4）提示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置可，術(shù)后14 d患者傷口愈合出院。

圖1 右側(cè)股骨上段粉碎性骨折

圖2 術(shù)后X線片

圖3 骨盆及雙側(cè)股骨X線片提示左股骨粗隆間骨折

圖4 術(shù)后X線片(骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置可)

2 討 論

車禍傷、墜落傷多為高能量損傷，暴力大，致傷機制復(fù)雜，傷情多較嚴(yán)重，易導(dǎo)致多發(fā)傷[1]。多發(fā)傷、昏迷患者不易清楚主訴每一損傷部位，檢查者也往往只重視患者主訴明顯的外傷部位，注意力集中于顯而易見的損傷，忽視系統(tǒng)全面的體檢，因而易使一些癥狀較輕、體征不明顯的損傷被漏診[2]。股骨骨折是一種高能量損失，單側(cè)股骨多段骨折往往因為近端骨折處軟組織豐富，腫脹較遠(yuǎn)端明顯，同時往往合并其他部位損傷，如果只關(guān)注腫脹處而把遠(yuǎn)端其余查體遺漏，很容易造成漏診，門診醫(yī)師開檢查單時不注意[3]，再有因基層X線片檢查機器球管不能將全股骨包含，放射科醫(yī)師不安規(guī)定拍股骨全長X線片，術(shù)前很容易造成漏診。主管醫(yī)師術(shù)前未作充分準(zhǔn)備，選用內(nèi)固定材料過短，無備用材料，特別是基層縣級醫(yī)院，因自身原因不可能像省會級醫(yī)院有充足的內(nèi)固定材料備用，將給手術(shù)造成很大的安全隱患：如增加手術(shù)時間，造成術(shù)中出血過多，增加術(shù)后切口感染概率，嚴(yán)重者需二次手術(shù)，增加麻醉風(fēng)險，這些將給患者帶來很大的生理及心理打擊。

綜上所述，當(dāng)遇到股骨或其他長骨干骨折時，查體一定要充分完整，X線檢查時一定要有全股骨正側(cè)位片、最好包含遠(yuǎn)近端關(guān)節(jié)，手術(shù)前準(zhǔn)備材料盡可能充分，選用髓內(nèi)釘盡可能備有長髓釘，必要時備長鋼板；這些都可避免術(shù)前漏診的發(fā)生。

[1] 李瑩,翟桂華,耿向蘇.創(chuàng)傷骨科急診入院病人漏診與誤診的分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,1999,15(4):523-526.

[2] 康錦,賈衛(wèi)斗,張緒斌,等.骨與關(guān)節(jié)損傷漏診漏治37例相關(guān)因素分析[J].華北國防醫(yī)藥,2004,16(4):259-260.

[3] 蔡錦和.24例骨折漏診的原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000, 9(10):971.

R683.42

B

1671-8194（2014）35-0284-01