倍他樂(lè)克治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效分析

任麗麗榮根滿(mǎn)

（1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

倍他樂(lè)克治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效分析

任麗麗1榮根滿(mǎn)2

（1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的探討倍他樂(lè)克治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效。方法對(duì)276例NYHA分級(jí)為3～4級(jí)性充血性心力衰竭患者，在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療基礎(chǔ)上無(wú)效加用小劑量倍他樂(lè)克治療，對(duì)比患者用藥前后心率、血壓、LVEDD、LVESD、EF變化。結(jié)果276例CHF患者在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療的基礎(chǔ)上加服小劑量倍他樂(lè)克治療，其中224例有效，52例無(wú)效中有10例死亡，總有效率達(dá)81.16%。結(jié)論難治性CHF患者聯(lián)合應(yīng)用倍他樂(lè)克治療療效明顯優(yōu)于單用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療。

充血性心力衰竭；倍他樂(lè)克；療效分析

Waagstein等[1-2]自1985年起使用小劑量β-腎上去能受體阻滯劑治療擴(kuò)張型心肌病后（DCM），療效顯著。近年來(lái)應(yīng)用β-受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭（CHF）越來(lái)越被人們重視。本院自2011年 1月至2013年12月，聯(lián)合應(yīng)用小劑量倍他樂(lè)克治療難治性CHF病例276例，收到了滿(mǎn)意的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

表2 倍他樂(lè)克治療前后心率、血壓、LVESD、LVEDD、EF的變化

表2 倍他樂(lè)克治療前后心率、血壓、LVESD、LVEDD、EF的變化

1.1 一般資料：本組276例患者，根據(jù)病史、體驗(yàn)、心電圖、X線，彩色超聲心動(dòng)圖等檢查確診CHF。除治療原發(fā)病因和誘因外，經(jīng)強(qiáng)心劑（地高辛0.25 mg/d或西地蘭0.4～0.6 mg/d靜注）、利尿劑（速尿40～60 mg/d靜注、氨苯喋啶l00～200 mg/d口服）。ACEI類(lèi)（卡托普利75～150 mg/d或開(kāi)搏通37.5～75 mg/d口服）及其他擴(kuò)血管藥物（硝普鈉50 mg/d或酚妥拉明20～30 mg/d靜點(diǎn)）治療0.5～1個(gè)月，心功能改善不明顯者列為入選對(duì)象。并排除下列情況：心率＜60次/分、血壓＜90/60 mm Hg，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2度以上房室傳導(dǎo)阻滯，多束支傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺氣腫、甲亢、糖尿病。資料完整病例276例，男152例，女124例，年齡35～72歲，平均年齡（54.36±6.62）歲，其中擴(kuò)張性心肌病102例，冠心病86例，風(fēng)濕性心臟病50例，高血壓性心臟病38例。病程1～5年，按NYHA分級(jí)，心功能3級(jí)246例，4級(jí)30例。

1.2 方法：入選患者均在繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)心劑（地高辛、西地蘭）、利尿劑（速尿、氨苯碟啶）、ACEI類(lèi)（卡托普利、開(kāi)搏通）及其他擴(kuò)血管藥物（硝普鈉、酚妥拉明）的同時(shí)，加用倍他樂(lè)克，開(kāi)始劑量6.25 mg日2次口服，若能耐受，每3～4 d增加劑量1倍。增量至25～50 mg/d，觀察時(shí)間4周以上。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察使用倍他樂(lè)克前、后4周的心率、血壓、心功能狀態(tài)、超聲心動(dòng)圖檢查的左室舒張內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮內(nèi)徑（LVESD），射血分?jǐn)?shù)（EF）的變化及藥物的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心功能改善2級(jí)或2級(jí)以上，有效：心功能改善1級(jí)以上，無(wú)效：心功能無(wú)改善或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)用藥前后的心率、血壓、LVEDD、LVESD、EF的顯著性統(tǒng)計(jì)心功能改善的有效率。

2 結(jié) 果

CHF患者在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療的基礎(chǔ)上加服小劑量倍他樂(lè)克治療，共276例。其中224例有效，無(wú)效52例中有10例死亡，死亡原因心力衰竭加重。另外無(wú)效42例者在倍他樂(lè)克劑量增至50 mg/d時(shí)心力衰竭加重，停用倍他樂(lè)克5 d，又從小劑量12.5 mg/d開(kāi)始治療，逐量增至25 mg/d口服治療，但療效不滿(mǎn)意。其治療結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

表1 倍他樂(lè)克治療前后對(duì)心功能影響

3 討 論

β受體阻滯劑對(duì)心肌有抑制作用，長(zhǎng)期以來(lái)在CHF治療中被列為禁忌。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外臨床研究均證明β受體阻滯劑治療CHF只要應(yīng)用得當(dāng)，確能取得意想不到的療效。我們?cè)谥委熤畜w會(huì)到小劑量開(kāi)始，治療初期用地高辛配合治療能抵消其負(fù)性肌力的不良反應(yīng)，筆者認(rèn)為具有高度選擇性的β受體阻滯劑倍他樂(lè)克改善CHF機(jī)制。

3.1 CHF時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高[3-5]，使腎上腺釋放兒茶酚胺增加，高濃度兒茶酚胺不僅對(duì)心臟有直接毒性作用。其代謝產(chǎn)物形成的氧自由基等可使小冠狀動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生心肌灌注不足[6-8]，長(zhǎng)期血中高兒茶酚胺刺激，使心肌細(xì)胞表面日受體合成減少而分解增多，使心肌β受體密度選擇性下調(diào)可達(dá)60%～70%，而β2受體無(wú)明顯變化，心肌β2/β1，受體比值異常增高，引起鳥(niǎo)嘌呤核苷酸調(diào)節(jié)蛋白活性異常，使β1受體興奮介導(dǎo)的腺苷酸環(huán)化酶激活受到抑制[9-11]，倍他樂(lè)克通無(wú)阻斷β1受體來(lái)減輕這些損害，使心肌細(xì)胞表面β受體上調(diào)，以恢復(fù)心臟對(duì)兒茶酚胺正性肌力的反應(yīng)。

3.2 倍他樂(lè)克通過(guò)干預(yù)心肌代謝，減少心肌耗氧量，改善心肌能量利用率，增加細(xì)胞內(nèi)C2+處理能力，逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷狀態(tài)，保護(hù)心肌，改善心臟舒張功能，進(jìn)而改善收縮功能，可阻斷兒茶酚胺誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速作用。

3.3 CHF時(shí)循環(huán)中兒茶酚胺濃度增高、激活腎素-血管緊張表系統(tǒng)，使外周血管阻力增加，而倍他樂(lè)克則通過(guò)降低心臟后負(fù)荷改善心功能。

目前對(duì)β受體阻滯劑治療CHF的短期效應(yīng)有爭(zhēng)議，Eichhorn等[12]認(rèn)為β受體阻滯劑治療CHF的長(zhǎng)期效應(yīng)是其他任何藥物所不及的，但起效時(shí)間至少2個(gè)月，我們應(yīng)用倍他樂(lè)克治療276例CHF患者，觀察4周，224例有效，52例無(wú)效，治療前后超聲心動(dòng)圖所示LVESD在短期內(nèi)無(wú)變化，有2例擴(kuò)張性心肌病患者應(yīng)用小劑量倍他樂(lè)克治療3年，其LVEDD、LVESD治療前是62、45 mm，治療3年后是54、34 mm，療效非常顯著，此點(diǎn)符合Eichhorn等看法。我們?cè)?周短期內(nèi)治療CHF患者總有效率81.16%，此點(diǎn)與Eichhorn體會(huì)相反。在治療觀察中無(wú)肝、腎毒不良反應(yīng)。筆者體會(huì)到：使用倍他樂(lè)克治療CHF應(yīng)從小劑量開(kāi)始，以治療有效的最小劑量維持治療量，能取得更好的療效，倍他樂(lè)克是目前治療CHF較好的藥物。

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