肝膽管結石病多次手術的原因及對策研究

陳 堅 項良光 郭文強 嚴延州

（福建省福清市醫院，福建 福清 350300）

肝膽管結石病多次手術的原因及對策研究

陳 堅 項良光 郭文強 嚴延州

（福建省福清市醫院，福建 福清 350300）

目的探討肝膽管結石病多次手術的原因及對策。方法選取2006年2月至2012年2月入我院行肝膽管結石再次手術123例患者的資料進行回顧性分析，術后患者均隨訪6～24個月。結果肝膽管結石病多次手術的原因主要是前次手術肝膽管殘留結石32例（26.0%），結石合并膽管狹窄24例（19.5%），結石合并膽腸吻合口狹窄16例（13.0%），反流性膽管炎合并膽道感染10例（8.1%），醫源性膽管損傷12例（9.6%），結石再生29例（23.6%）。再次手術后并發癥發生情況為：肺部感染3例，切口感染4例，膽瘺2例，膈下膿腫2例，總發生率為8.94%，所有并發癥經對癥處理后均痊愈。隨訪過程中失訪3例，120例得到隨訪并且再次手術后膽管結石復發的有11例（8.9%）。結論肝膽管結石病需多次手術的原因主要是因為此病病情比較復雜，并發癥高，因此在術前必須做好充分的評估、診斷、檢查準備，同時在對患者進行手術治療時應對肝內病灶徹底進行清除，盡量選擇肝葉切除作為基礎的手術方式，制定個體化手術方案，以降低肝膽管結石復發率。

肝膽管結石；多次手術；原因；處理對策

隨著人們生活水平的不斷提高，醫學技術的迅速發展和進步，肝膽管結石病的手術治療水平得到了很大的提高，但是由于此病的病情比較復雜，病理解剖變化多樣，而使患有此病的患者術后再次進行手術的概率大大增加[1]。而再次手術無論是從難度還是存在風險、術后并發癥來講都會增加[2]。為了進一步探討肝膽管結石病多次手術的原因，以制定相應的處理對策，增加肝膽管結石病手術的成功率，降低此病的復發率、多次手術率，選取2006年2月至2012年2月入我院行肝膽管結石再次手術123例患者的資料進行回顧性分析，術后患者均隨訪6～24個月。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2006年2月至2012年2月入我院行肝膽管結石再次手術患者123例的資料進行回顧性分析，其中男58例，女65例，平均年齡為（46.8±18.9）歲。123例患者中有1次手術史的63例（51.2%），有2次手術史的26例（21.1%），有3次手術史的23例（18.7%），有4次手術史的11例（8.9%）。選入標準：所有患者均經B超檢查合并CT或MRI或ERCP等確診為肝膽管結石病并排除沒有肝膽管結石手術史的患者。術后患者均隨訪6～24個月，隨訪過程中3例失訪。

1.2 方法

1.2.1 前次手術方式：123例患者中有1次手術史者63例，其他均有多次手術史，統計最近一次手術方式情況為：膽囊切除40例，膽管切開取石+膽腸吻合+膽腸內引流術36例，單純肝葉切除1例，膽管切開取石+膽道口括約肌成形術5例，膽管切開取石+T管引流32例，肝總管空腸吻合術3例，膽總管十二指腸吻合術2例，膽總管空腸吻合術4例。

1.2.2 再（多）次手術原因：所有患者前次手術后數月至數年內再次出現前次手術前的一些癥狀或膽道出現不同等程度的感染，此次手術術前經B超檢查合并CT或MRI或ERCP或PTC等確診：前次手術肝膽管殘留結石32例（26.0%）、結石合并膽管狹窄24例（19.5%）、結石合并膽腸吻合口狹窄16例（13.0%）、反流性膽管炎合并膽道感染10例（8.1%）、醫源性膽管損傷12例（9.6%）、結石再生29例（23.6%）。

1.3 觀察指標：將123例患者再（多）次手術原因及相對應患者此次手術方式、術后并發癥、術后隨訪情況等資料進行綜合分析。

1.4 統計分析：采用SPSS17.0統計學軟件對所得數據結果進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 123例患者再次手術的原因：再次手術的原因如方法中統計所示，具體見表1。

表1 123例患者再次手術的原因[n(%)]

2.2 123例患者再次手術的方式：此次手術方式中聯合了許多肝部分切除術，具體手術方式見表2。

表2 123例患者再次手術的方式[n(%)]

2.3 123例患者術后并發癥及隨訪情況：此次123例患者再次手術后并發癥發生情況為：肺部感染3例，切口感染4例，膽瘺2例，膈下膿腫2例，總發生率為8.94%，所有并發癥經對癥處理后均痊愈。隨訪過程中失訪3例，120例得到隨訪并且再次手術后膽管結石復發的有11例（8.9%）。

3 討 論

3.1 肝膽管結石：肝膽管結石的性質多為富含膽紅素鈣的色素性的混合結石，指原發于膽管系統并存在于肝總管分叉以上的膽管內結石。其發病原因可能與膽汁潴留、膽道感染、膽道寄生蟲等有關。此病的臨床表現非常復雜，早期局限于肝內膽管某段肝管內的結石無明顯的臨床癥狀，而當后期結石遍及肝內外膽管系統時就會出現一系列的嚴重影響患者生活質量的癥狀和體征，如：周期性出現上腹部膽絞痛或持續性脹痛并常伴有寒戰發熱、患側下腹部及肝區常出現疼痛不適（有時放射至背、肩部）等。此病嚴重者甚至會并發肝萎縮、膽汁性肝硬化、肝膿腫、膽管癌等。肝膽管結石由于病理改變、解剖情況比較復雜，外科處理困難，因此結石易殘留、易復發、并發癥發生率高，而且此病無自愈性。

3.2 外科處理：目前治療肝膽管結石病最主要的方法是外科手術處理，而外科手術處理方式不同，其最終的結局也會不同[3]。此病外科治療根本原則為祛除病灶、解除梗阻、矯正狹窄、取盡結石、通暢引流、防治復發[4]。有研究表明膽管切開取石的同時肝葉（段）切除能夠有效降低術后殘余結石的發生，進而降低再次手術率[5]。結石的分布及肝內病變范圍決定了肝膽管結石肝切除范圍[6]。此外，術前沒有做好充分的評估與準備、膽管狹窄沒有得到充分的矯正、術中殘留結石也是此病許多次手術的原因[7]。

近年來，雖然隨著社會醫療衛生事業的發展，醫學技術的更新進步，膽道內鏡技術和膽管介入術水平也得到了很大的提高，使得肝膽管結石病患者需多次手術治療的狀況也得到了改善，但總體治療水平還是遠遠不能令人滿意[8]。對于肝膽管結石病需多次手術的原因及對策分析仍然是此病研究的重點之一。為此，選取2006年2月至2012年2月入我院行肝膽管結石再次手術123例患者的資料進行回顧性分析，術后患者均隨訪6～24個月。結果顯示：前次肝內病灶清除不徹底導致肝膽管殘留結石32例（26.0%）是需再次手術最主要的原因，此外肝內的病灶未處理及術式執行不當導致結石再生等也是致使該病需再次手術的原因。

綜上，肝膽管結石病需多次手術的原因主要是此病病情比較復雜，并發癥高，因此在術前必須做好充分的評估、診斷、檢查準備，同時在對患者采取手術治療時應對肝內病灶進行徹底清除，盡量選擇肝葉切除作為基礎的手術方式，制定個體化手術方案，以降低肝膽管結石復發率。

[1] 屈順喜,曹立瀛,付慶江,等.復雜肝膽管結石再手術原因分析及防治[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):217-219.

[2] 陳亞進.肝膽管結石多次手術原因及決策[J].中國實用外科雜志,2012,32(1):57-59.

[3] 張衛紅,彭孝雄.肝膽管結石再次手術方式的選擇[J].中國普通外科外科雜志,2011,20(2):18-20.

[4] 張紅衛,彭孝雄,陳亞進,等.肝膽管結石再次手術方式的選擇[J].中華普通外科學文獻(電子版),2010,23(1):18-20.

[5] 董家鴻,田遠虎.肝膽管結石外科治療進展[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2012,6(4):340-344.

[6] 董家鴻,黃志強.精準肝切除-21世紀肝臟外科新理念[J].中華外科雜志,2009,47(21):1601-1605.

[7] 揭育疇,吳彩新.肝膽管結石再手術的原因及外科處理方法探討[J].中國醫學工程,2012,20(9):51.

[8] 董家鴻,張愛群,楊世忠.精準肝臟外科關鍵理論和技術問題的思考[J].中華實驗外科雜志,2011,28(10):1617-1619.

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