膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術與剖腹膽囊切除術的臨床研究

蘇中柱

（遼寧省燈塔市第三人民醫院普外科，遼寧 遼陽 111300）

膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術與剖腹膽囊切除術的臨床研究

蘇中柱

（遼寧省燈塔市第三人民醫院普外科，遼寧 遼陽 111300）

目的研究分析腹腔膽囊切除術與剖腹膽囊切除術的療效比較及臨床意義。方法對本院2011年1月至2013年12月280例膽囊切除術臨床資料進行回顧性分析。結果232例選擇腹腔鏡膽囊切除術（LC）、48例剖腹膽囊切除術（OC）全部成功。結論充分利用B超及彩超、心電圖、胃鏡等術前檢查，重視術中膽道造影，仔細解剖膽囊三角，弄清“三管一壺腹”，正確選擇LC及OC的指征。降低手術的并發癥。

膽囊切除術；腹腔鏡膽囊切除術

本院2011年1月-2013年12月膽囊切除術280例。其中232例選擇腹腔鏡膽囊切除術。48例選擇剖腹膽囊切除術。全部成功，取得滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組280例，男92例，女188例；年齡在17～75歲。60歲以上56例；合并高血壓病16例，合并冠心病10例，合并膽源性胰腺炎14例；合并消化性潰瘍及慢性胃炎26例；合并血吸蟲病肝硬化4例；合并糖尿病8例；合并乙型肝炎12例；其中2例肝炎后肝硬化。合并子宮肌瘤2例；合并宮外孕2例；合并右腎多發性結石2例，見表1。

表1 患者入院時情況（根據B超及彩超結果）

1.2 方法：232例選擇腹腔鏡膽囊切除術。全部在全麻下進行，人工氣腹。腹壓達2.0 kPa（15 mm Hg）。其中：2例腹腔鏡切除術后，再行右腎盂切開取石術。4例合并子宮肌瘤及宮外孕的患者，先行腹腔鏡膽囊切除術，再由婦產科醫師完成開腹子宮切除及宮外孕切除術。48例選擇剖腹膽囊切除術，12例選擇全麻，36例選擇硬膜外麻醉。其中2例行膽囊切除，胃大部分切除、胃空腸吻合術。2例胃大部分切除術后20年后，合并有堿性反流性胃炎，膽囊結石。行膽囊切除、空腸輸入袢側側吻合，輸入袢結扎術（相當于改良胃腸Roux-y吻合術）。

2 結 果

280例膽囊切除術均順利完成。232例選擇腹腔鏡膽囊切除術，無1例中轉剖腹及并發癥發生。48例選擇剖腹膽囊切除術，其中8例行膽總管探查取石T管引流術。均順利出院。病理診斷結果：乳頭狀腺癌4例，膽固醇性息肉46例。結石性膽囊炎230例。其中化膿性及壞疽性膽囊炎24例。術后隨訪發現2例腹腔膽囊切除術后1個月并發消化道大出血，未及時就醫，在家中死亡。2例腹腔鏡膽囊加右腎盂切開取石術后1個月發現左鎖骨上淋巴結腫大，經活檢診斷淋巴結轉移腫瘤。其余患者恢復良好。

3 討 論

3.1 選擇最佳的手術方案及最佳手術時機：由于膽囊炎急性發作期，炎性水腫重，炎性粘連重。給手術操作帶來一定的難度。如果手術方案及時機選擇不當，手術難度加大，并發癥發生率增加。因此，術前B超檢查及彩超檢查非常重要。要求B超檢查看清膽總管直徑，是否清晰。膽囊管長度，有無結石。膽囊壁的厚度。把無癥狀膽囊息肉樣的病變，結石性膽囊炎、膽囊管內無結石，膽總管直徑＜10 mm，內清晰無結石，無黃疸史?；蚣毙阅懩已装l作72 h以內，膽囊壁厚＜5 mm。首先考慮腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡手術指征掌握適當嚴格些。不適宜腹腔鏡膽囊切除術，或有上部其他疾病需要剖腹者，均采取剖腹膽囊切除術。所以選擇232例腹腔鏡膽囊切除術，無1例中轉剖腹，成功達到100%。

3.2 防止術中損傷肝外膽管

3.2.1 造成膽管損傷的原因：綜合文獻資料[1-4]造成膽管損傷的原因有：①解剖變異；②特殊的病理變化：Calot三角區緊密粘連，膽囊壁與肝總管緊密粘連。③判斷錯誤或盲目自信。④操作不當；⑤經驗不足；⑥術中出血；⑦切口不當和手術粗暴；⑧麻醉不當。

3.2.2 防止損傷肝外膽管：①麻醉選擇：LC組全部采用全麻下進行；OC組對于肥胖、炎癥較重采用全麻，其余采用硬膜外麻醉。②正確暴露Calot三角，在粘連嚴重時，宜從膽囊底部分離，注意有無副右肝管或膽囊管開口于右肝管。如果Calot三角呈冰凍狀。則作膽囊大部分切除術，但不能遺留結石。在LC術時，發現三角粘連嚴重，無法分離時，應及時中轉剖腹手術。③離斷膽囊管時，最后確認膽囊、膽管與肝外膽管關系后，在不牽拉的情況下離斷膽囊管、殘端長度＞5 mm。④LC術時注意電凝熱效應損傷膽管[5-8]。手術操作過程中分離Calot三角時，盡量避免使用電凝電切，可選用分離鉗鈍性剝離膽囊周圍粘連和Calot三角內結構。相對縮短電凝時間。

3.3 其他并發癥的預防

3.3.1 血栓形成并發心腦梗死：膽囊切除術大多為中老年人，有一部分合并有高血壓、冠心病、糖尿病。都是心腦血管事件高發因素。加上手術、疼痛、臥床，應用的止血藥物。易并發靜脈血栓形成。血栓脫落造成心、肺、腦梗死。因此手術后宜早鼓勵患者下床活動。一般LC術后6 h、OC術后24 h下床活動。沒有出血傾向的患者術后48 h后停用止血藥物[9-10]。

3.3.2 術前疑有消化性潰瘍及胃炎的一定要作胃鏡檢查如有胃潰瘍及十二指腸潰瘍內科治療效果不佳，合并膽囊結石。則考慮剖腹膽囊切除術。本組有2例合并胃大部分切除術后并堿性胃炎，2例合并十二指腸潰瘍，均采用剖腹聯合手術，取得滿意效果。有2例LC術前未作胃鏡檢查，術后并發消化性潰瘍大出血。在家中未及時就醫，而死亡。

3.3.3 肺部感染：全麻患者，術后疼痛，患者不愿意咳嗽、咳痰。易并發肺部感染。術后可用鎮痛泵，并鼓勵及協助患者咳嗽、排痰。霧化吸人等均能有效預防肺部感染[11-13]。

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1671-8194（2014）34-0209-02