腸內腸外營養在危重患者中的臨床應用

陳曉春* 趙娜娜 李 璐

（濰坊市坊子區人民醫院ICU，山東 濰坊 261200）

腸內腸外營養在危重患者中的臨床應用

陳曉春* 趙娜娜 李 璐

（濰坊市坊子區人民醫院ICU，山東 濰坊 261200）

目的探討不同營養支持方式在ICU危重患者中的效果影響。方法將57例危重患者按營養支持治療方式不同分為腸內腸外聯合營養組（PN+EN）29例和腸內營養組（EN）28例，對比觀察兩組營養支持治療前后各營養指標（淋巴細胞計數、血紅蛋白、血漿白蛋白、前白蛋白）的變化及并發癥的發生和住院天數的不同。結果PN+EN組淋巴細胞計數、血紅蛋白、血漿白蛋白高于EN組，差異有統計學意（P＜0.05）。結論對于危重患者，腸內腸外聯合營養支持治療可改善患者的營養狀況，是危重患者較好的營養支持方式。

腸內營養；腸外營養；危重癥患者

危重患者本身處于強烈應激、高分解代謝、免疫功能紊亂等全身代謝反應狀態，營養狀況差，營養不良可成為獨立因素影響其病程的發展，因此營養支持已成為危重患者救治中不可缺少的重要內容。已有大量研究表明，在腸道功能允許的情況下，早期應用腸內營養優于完全胃腸外營養，且并發癥少。但對于危重患者，早期EN治療又受到很多限制，使得單純應用EN治療無法達到機體所需熱卡，近年來，又提出了腸內腸外營養聯合應用的觀點，本研究旨在探討腸內腸外聯合營養支持治療在危重患者中的效果影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2010年1月至2013年6月收治的ICU患者（57例），按其營養支持治療方式不同分為腸內腸外聯合營養組（PN+EN組）29例和腸內營養組（EN組）28例。其中男性30例，女性27例；年齡為20～86歲，平均年齡（53.37±18.58）歲；兩組患者的一般資料經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇。入選病例標準：①研究期間不使用糖皮質激素及血制品；②既往無糖尿病、血液系統疾病及胃腸潰瘍出血；③血流動力學穩定；④除外短時間入住ICU的患者，如各種手術后恢復的患者。

1.3 營養支持方法

1.3.1 PN+EN組 該組29例患者入院48 h開始給予腸內腸外聯合營養，腸內營養通過鼻胃管或鼻空腸管予腸內營養液（能全力），輸注速度為60～100 mL/h，并根據腸道耐受情況逐漸增加腸內營養液的輸注速度和量；腸外營養采用糖脂雙能源供給，基本配方包括18種復方氨基酸、20.0%中長鏈脂肪乳、10.0% 葡萄糖注射液， 以及水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等，胰島素與葡萄糖之比按1∶（ 4～8） 給予， 并根據檢驗結果補充電解質。

1.3.2 EN組：該組28例患者入院48 h開始通過鼻胃管或鼻空腸管單純給予腸內營養液（能全力），輸注速度為60～100 mL/h，并根據腸道耐受情況逐漸增加腸內營養液的輸注速度和量。

1.3.3 營養需要量計算：按正常成人靜息能量消耗（REE）約為104.6 kJ/（kg?d），氮量0.15 g/（kg?d）計算。而ICU危重患者在應激狀態下，應增加補充熱量和氮量。本研究對EN組和PN+EN組患者分別給予相同熱量和氮量，熱量為125.5 kJ/（kg?d），氮量為0.2 g/（kg?d）。

1.3.4 臨床觀察和監測指標：兩組患者均于營養支持前與營養支持10～14 d后測定各營養指標（淋巴細胞計數、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）并觀察腹瀉、腹脹、應激性潰瘍、肝功能損害、高血糖等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法：采用SPSS17.0軟件進行統計分析，所有數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性統計學意義。

2 結 果

2.1 營養指標的比較：兩組患者營養支持治療前各營養指標（淋巴細胞計數、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）之間差別均無統計學意義（P＞0.05）。給予營養支持治療后，EN組血紅蛋白與治療前相比差別有統計學意義（P＜0.05），淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白與治療前相比差別無統計學意義（P＞0.05）；PN+EN組淋巴細胞計數、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白與治療前相比差別均有統計學意義（P＜0.05）。與EN組相比，PN+EN組營養支持治療后淋巴細胞計數、血紅蛋白、血清白蛋白差別有統計學意義（P＜0.05），前白蛋白差別無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后各營養指標的變化

2.2 并發癥及住院天數的比較：研究期間PN+EN組有5例出現腹瀉，EN組有7例出現腹瀉，給予減慢滴速或入量及雙八面體蒙脫石粉等對癥處理后緩解。PN+EN組平均住院天數為（32.57±10.0）d，EN組平均住院天數為（31.03±11.10）d，但兩組相比差別不大。

3 討 論

住院患者普遍存在營養不良，尤其是危重患者處于高代謝狀態，能量需求大，消耗多，營養不良發生率可高達40%[1]。負氮平衡與并發癥和病死率的關系密切，并發癥的增加將導致住院時間延長和醫療總費用增加。大量研究也表明合理的營養支持治療可以改善患者預后，因此，營養支持治療已成為住院患者尤其是危重患者救治中不可缺少的重要內容。營養不良患者得不到適當的營養支持是營養狀態惡化的主要原因。不適當的營養支持包括：營養支持治療方式選擇不恰當、營養支持治療開始的時間晚和沒能給予充足的能量或其他營養素。特別是對重癥患者，他們的能量需要往往被低估。

以往危重患者營養支持方式主要依靠腸外營養，腸外營養雖能提供熱量，但長期使用可引起胃腸功能減退、導致腸黏膜萎縮及腸道細菌移位，炎性細胞激活、炎性介質釋放等又可加劇腸黏膜屏障功能破壞，嚴重時可引發全身炎性反應綜合征（SIRS）。近年來，國內、外學者普遍認為對于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的患者，只要病情許可，能源物質供給的最佳途徑仍是胃腸道，應盡量采用腸內營養支持[2]。與腸外營養相比，腸內營養更符合人的生理模式，使用腸內營養劑有助于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，促進腸黏膜的增生、修復，維護腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發生。但在危重患者的早期EN治療又受到很多限制，使得單純應用EN治療無法達到機體所需熱卡，如：①危重患者早期具有不同程度的腸功能障礙，主要包括腸道運動、消化、吸收功能的限制，這都使EN難以實施，有報道稱，危重患者合并胃腸功能障礙，能夠實現早期EN者不足50%，可耐受完全腸內營養（total enteral nutrition，TEN）患者不足20%[3]，也有研究表明有接近30%的危重患者在10 d內不能完全接受單純腸內營養供能滿足機體需要[4]。②腸內營養存在的各種并發癥（如嘔吐、腹瀉、腹脹等）使得腸內營養的實際攝入量達不到設定的目標量，美國和加拿大學者分別對其單獨應用腸內營養支持治療的ICU患者研究，結果發現其實際營養攝入量僅分別是處方量的52%和56%[5-6]。③危重患者往往需要鎮靜止痛治療，已證實鴉片類藥物可通過抑制腸系膜神經叢分泌乙酰膽堿而起到減慢腸蠕動的作用，從而影響腸內營養的吸收。總之，對于危重患者，早期單獨應用腸內營養往往不能提供充足的能量和營養，此時與EN相比，PN的營養利用率更高，可提供充足的能量底物。有報道稱，腸外營養支持治療的并發癥實際上是腸外營養支持治療不當所造成的[7]，如給予的能量過多，現在認為，只要避免過度喂養，腸外營養支持治療同樣是安全、有效的。

因此，目前有觀點提出腸內腸外聯合營養可以將二者的優點相結合，使患者能夠及時獲得充足的能量及營養物質，改善危重病患者的營養狀況，更重要的在于維護腸黏膜屏障與機體免疫功能，防止腸道菌群移位而引發感染[8]，減少并發癥，提高臨床治愈率，降低病死率。2006年歐洲腸外與腸內營養學（ESPEN）的重癥監護室指南也明確指出，當患者通過腸內營養支持治療不能滿足營養需要時，建議補充給予腸外營養支持治療。有研究對49例危重患者給予營養支持治療，腸內腸外聯合營養組2周后前白蛋白水平明顯高于單純腸內營養或單純腸外營養組[9]。Matthias等通過對202例重癥顱腦損傷患者研究發現，腸內腸外聯合營養組療效優于單純腸內營養組[10]。本研究結果也表明，PN+EN組治療后淋巴細胞計數、血紅蛋白、血清白蛋白均高于EN組，PN+EN組并發癥的發生率低于EN組。綜上，腸內和腸外聯合營養是根據機體代謝變化采用的階段性合理安全的營養支持方法，既滿足了危重患者機體的營養需求，也克服了單純腸內營養或單純腸外營養的不足，可顯著改善危重患者的營養狀況，減少并發癥的發生，有利于患者的康復，但仍需大量臨床試驗的證實。近年，還有學者提出在應用腸內腸外營養治療時加入適量的營養素（如：谷氨酰胺、精氨酸、魚油等）對危重患者的治療有積極作用，其研究仍在深入開展，前景廣闊。

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1671-8194（2014）34-0164-02

*通訊作者：E-mail： chenxiaochun1019@163.com