替羅非班聯合血栓抽吸對急性ST段抬高性心肌梗死患者的療效觀察

王 芳 李孝珍 張曉華

（遼寧省撫順市礦務局總醫院循環內科，遼寧 撫順 113000）

替羅非班聯合血栓抽吸對急性ST段抬高性心肌梗死患者的療效觀察

王 芳 李孝珍 張曉華

（遼寧省撫順市礦務局總醫院循環內科，遼寧 撫順 113000）

目的觀察替羅非班聯合血栓抽吸對急性ST段抬高性心肌梗死患者的冠脈血流灌注及心臟功能的影響。方法選擇2009年1月至2012年10月行急診冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高心肌梗死患者80例，其中觀察組40例給予抽吸導管及冠狀動脈內注射替羅非班并行PCI術，對照組40例僅行PCI術。觀察臨床療效及安全性。結果治療組在梗死血管的TIMI分級血流、酶峰值時間均優于對照組，梗死相關血管無復流及慢血流發生率低于對照組，3個月時治療組LVEF優于對照組。出血例數無統計學意義（P＞0.05）。結論鹽酸替羅非班聯合血栓抽吸導管治療急性ST段心肌梗死可改善心肌灌注，改善預后。

替羅非班；血栓抽吸；急性ST段抬高性心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床心內科常見的急危重癥，目前直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療急性心肌梗死最有效的方法，可有效開通梗死相關血管。但是，盡管許多患者能夠通過介入手段早期開通閉塞血管，仍有部分約10%～30%的患者發生慢血流的情況[1]，導致血管雖然得以再通，但心肌水平未實現完全再灌注，從而影響預后。本文就冠狀動脈內導管血栓抽吸術聯合應用鹽酸替羅非班介入治療STEMI患者療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇 2009年1月至2012年10月行急診冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高心肌梗死患者80例，其中觀察組及對照組各40例。觀察組40例，男性31例，女性9例，平均年齡（57.3±9.1）歲；對照組40例，男性30例，女性10例，平均年齡（56.8±8.9）歲。兩組患者的性別、年齡、危險因素、梗死相關動脈分布等差異無統計性意義（P＞0.05），冠狀動脈符合以下特征：①病變部位為完全閉塞或次全閉塞；②病變近端血管無明顯彎曲；③梗死相關血管直徑≥3.0 mm；④冠狀動脈內提示有大量血栓負荷。并排除活動性出血，近期腦出血及腦卒中病史，顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤，凝血功能障礙，主動脈夾層，嚴重肝、腎功能障礙，嚴重且未控制的高血壓。

1.2 方法：兩組患者入院后均常規給予術前嚼服阿司匹林片300 mg、氯吡格雷片300～600 mg，并給予硝酸酯類、他汀類、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等治療，介入治療術中均按體質量給予肝素6000～8000 U，術后低分子肝素鈣4100 U每12 h皮下注射，對照組行單純直接 PCI，即球囊擴張后直接置入冠脈支架，觀察組行血栓抽吸并應用替羅非班。替羅非班首先以10 μg/kg靜推，然后以0.15 μg/（kg?min）的速度靜脈泵入，維持24～48 h。

1.3 觀察指標：觀察冠狀動脈造影圖像，包括術前及術后的TIMI血流、術后監測所有患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）的峰值，手術后1周的左心室射血分數（LVEF）。安全性指標：住院期間死亡、急性支架內血栓、出血及血小板數量。

1.4 統計方法：采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計量數據采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組與對照組比較：術后血流TIMI 3 級兩組有顯著差異，見表1；兩組CK-MB峰值與1周后EF比較有顯著性差異，見表2。

表1 觀察組與對照組TIMI分級比較

表2 觀察組與對照組患者CK-MB峰值與1周后EF比較

2.2 安全性指標：兩組患者在術后及住院期間均未發生死亡及支架內急性血栓形成。觀察組出現牙齦出血1例，停用替羅非班后出血停止，對照組未發生出血情況。兩組患者均未出現血小板減少。

3 討 論

急性心肌梗死是臨床上常見的心內科急危癥，病死率較高，其主要原因為患者冠狀動脈內的粥樣斑塊破裂、出血，從而形成急性血栓阻塞冠狀動脈管腔，導致相應供血部位的心肌的壞死。而直接PCI是治療急性心肌梗死最有效手段，能夠迅速有效的開通罪犯血管，恢復有效血流，減少梗死心肌。但是，介入治療后血管梗死的開通并不意味著心肌微循環恢復、得到有效的再灌注，而再灌注的不良導致的慢血流或無復流增加了手術風險并且影響患者預后，相比較而言，發生無復流的患者，其病死率是再灌注正常患者的10倍。無復流的機制目前并不是完全清楚，目前的觀點認為無復流或慢血流與微血管損傷、微血管堵塞或痙攣，導致微血管的功能障礙有關[2]。如何減少無復流或慢血流的發生對于每一個急性心肌梗死患者的預后都有重要意義。

血栓抽吸導管操作簡單，基本不需要長時間培訓即可上手操作，血栓抽吸導管在病變近段通過主動抽吸，能抽出冠狀動脈內的血栓及粥樣物質，從而增加心肌的再灌注，著名的TAPAS試驗結果顯示[3]，血栓抽吸可以準確定位，清除冠狀動脈內血栓，恢復前向血流，改善心肌灌注，改善預后，但也有部分研究顯示[4]血栓抽吸并不能減少患者的心肌梗死面積及改善LVEF，原因可能與繼發性血小板激活，以及新生血栓的形成。替羅非班是血小板Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，能夠競爭性抑制血小板激活和聚集，減血栓負荷，從而改善微循環，也有人認為替羅非班通過改善患者血管內皮功能、提高一氧化氮水平來改善無復流或慢血流，其抗血小板聚集作用強、起效快，但存在效果劑量依賴的缺點，若藥物濃度不夠則不足以充分起到抗血小板、緩解血栓負荷。

本研究通過血栓抽吸導管聯合應用替羅非班與直接PCI治療比較，術后TIMI 3級血流、術后患者LVEF明顯改善，且未發生明顯嚴重不良反應，因此認為，血栓抽吸導管聯合替羅非班對高負荷血栓患者安全、有效，具有改善心肌重構、改善遠期預后的作用。但需要注意的是，雖然通過給予替羅非班和應用抽吸導管可以改善慢血流/無血流的現象，但是一旦出現慢血流/無血流的發生直接影響患者預后[5]，嚴重都可出現惡性心律失常，甚至死亡。因此，提前預防慢血流/無復流的發生最為關鍵，而不能出現無復流再去處理。早期（術前）使用替羅非班，能盡早起效，抑制血小板聚集，有效防止心肌壞死進展。

[1] Kopetz VA,PennoM A,Hoffmann P,et al.Potential mechanisms of the acute coronary syndrome presentation in patients with the coronary slow flow phenomenon insight from a plasma proteomic approach[J].Int J Cardiol,2012,156(1):84-91.

[2] Kotani J,Nanto S,Mintz GS,et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome[J].Circulation,2002,106:1672-1677.

[3] Vlaar PJ,Svilaas T,van der Horst LC,et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study[J].Lancet,2008,371:1915-1920.

[4] Ali A,Cox D,Dib N,et al.Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary for infarct size reduction in acute myocardial infarction: 30-day results from a multicenter randomized study[J].J Am Coll Cardiol,2006,48:244-252.

[5] 馬雪原.替羅非班治療急性心肌梗死介入術后患者的療效研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(7):1111-1112.

R542.2+<2 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">2 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）34-0158-022 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）34-0158-02

B 文章編號：1671-8194（2014）34-0158-02