某地農村高血壓規范化管理效果評價

張曉燕

2010年，磐安縣作為中英GTF合作項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”試點單位之一，開始實施循證醫學管理項目。鑒于農村高血壓病是慢性病管理的主戰場，高血壓作為各個項目縣應用循證醫學必選的病種并要求重點管理。該項目引入國際循證醫學理念與方法，在鄉鎮、社區實施高血壓病種的臨床診療規范與社區綜合管理。本研究于2013年6月，通過對磐安縣項目試點單位荷塘社區以循證醫學理念實施高血壓規范化管理前后3年持續觀察，對農村高血壓規范化管理效果進行評價。

1對象與方法

1.1對象

該社區戶籍人口約5 400余人，對首次發現收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后，非同日復查3次血壓高于正常值，即初步診斷為高血壓。將新發現的高血壓患者以及已經管理的高血壓患者，全部納入高血壓社區管理。2010年規范化管理前檢出并納入社區管理高血壓患者152人，2011—2012年檢出并納入社區管理高血壓患者410人。

1.2管理方法

1.2.1循證管理培訓根據中英GTF合作項目社區循證醫學項目方案和《中國高血壓防治指南》，以及《浙江省高血壓社區綜合防治規范》的要求，首先對基層醫務人員進行社區臨床診療規范培訓。使基層醫務人員熟悉循證醫學理念，掌握規范要點、操作方法、實施路徑，形成有章可循的管理思路，并轉化為行動上的合作，最終落實在臨床實踐中。

1.2.2多途徑篩選從全社區60歲以上的老年人逐步擴大到常住居民進行高血壓篩選，結合參加新型農村合作醫療農民體檢及35歲以上居民首診測血壓等多途徑，提高高血壓的檢出率。

1.2.3強化自我管理通過健康教育資料入戶，在本地電視臺開辟《健康大講壇》專欄與廣播同步播出，組建健康教育巡講團，巡回開設健康知識講座等各種途徑，廣泛宣傳高血壓防治相關知識，提高居民高血壓知識知曉率。責任醫師利用建立家庭健康檔案、上門訪視、體格檢查等機會，對高血壓患者進行健康教育和一對一干預，加強自我管理，保持良好的生活方式和飲食習慣。

1.2.4分級動態管理為每位高血壓患者建立專項管理檔案，患者管理采用分級分層管理策略，根據患者血壓水平、危險因素、靶器官損害及并存相關疾病等因素進行臨床評估，把患者劃分低危、中危、高危和很高危；然后分別采取一級、二級、三級動態管理[1]。通過各種醫療活動，開展相應的診療指導措施。指導他們消除錯誤理念，合理而科學用藥。

1.2.5資料收集由經過統一培訓的社區責任醫師，按照《浙江省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）》的《高血壓患者建檔表》、《高血壓患者隨訪服務記錄表》，逐項詢問登記基線資料（主要包括人口學信息、并發癥/合并癥情況、家族史、行為和生活習慣、目前藥物治療情況、體格檢查、生活自理能力、初步危險分層等） 和隨訪資料（主要包括常規檢查、生活方式調查與指導、用藥情況及服藥依從性、不良反應、轉診治療等）[1]。

1.2.6評價方法[JP2]主要采用自身對照的方法，對規范化管理前即2010年年末前和規范化管理后即2011至2012年年末的高血壓患者，進行相關指標的對比分析。臨床診斷及臨床評估、分級管理方法、藥物治療方法、健康教育方法按《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[2]和《高血壓社區防治手冊》[1]施行。[JP]

1.3統計學處理

將所有數據使用Epi Data軟件錄入，用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫并進行資料統計分析。

2結果

2.1高血壓患者發現率、規律服藥率、血壓控制率情況

實施規范化管理后高血壓患者發現率、規律服藥率和高血壓有效控制率（普通高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下；老年高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg以下；合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟病患者血壓控制在130/80 mmHg以下[1]）都有大幅度提高（表1）。

3討論

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，已日漸成為重要的公共衛生問題。我國人群正常血壓（<120/80 mmHg）所占比例不到1/2[3]。高血壓發病和死亡是多種社會因素綜合作用的結果，高血壓僅靠醫院診療和預防遠遠不夠， 必須重視并加強社區人群防治和對患者的管理。中英GTF合作項目引入國際循證醫學成熟經驗，針對基層醫務人員知識基礎薄弱，技術水平差距較大且能力有限等問題，推行循證實踐要求的一些適宜技術和手段，運用于規范醫療服務與健康管理的整個過程。在社區推廣科學有效的健康教育技術和模式，以及科學規范的疾病預防知識，使農村醫務人員從接受循證醫學過程中，逐步學會以更寬的視野審視自身服務實踐活動[4]。在對高血壓人群健康管理過程中，應發揮醫護人員的教育主體作用，提高醫護人員自身素養，促進農村居民知識向健康行為轉化[5]，這對提高農村高血壓的診療效果和健康管理服務質量效果明顯。本研究結果表明，實施規范化管理后，高血壓患者發現率從2.86%提高到7.70%，高血壓患者的高血壓知識知曉率、治療率和血壓控制率，以及服藥依從性、健康生活方式、自我管理行為等均有明顯提高或改變。高血壓患者平均收縮壓和舒張壓分別降低23.1 mmHg和10.5 mmHg，并且管理前血壓分級越高血壓下降幅度越大。

磐安是一個經濟欠發達的山區小縣，當地居民在日常生活勞作中形成固定的生活方式與觀念，吃鹽偏多，吸煙偏多，飲酒過多等問題根深蒂固，并且健康知識缺乏，自我管理意識不強。因此，做好臨界高血壓甚至血壓正常人群的社區預防與高血壓患者的健康管理兩者同樣重要。運用循證理念，在農村實施并推廣高血壓規范化管理，對提高農村高血壓患者發現率以及對高血壓患者的有效健康管理成效明顯。

4參考文獻

[1]王文，姚崇華.高血壓社區防治手冊[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007：1-38.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[S].2011.

[3]胡大一.遵循《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）的社會實踐意義[J].中華高血壓雜志，2010（18）1：9.

[4]毛榮宗，金大興，鄭燕娜，等.在農村基層傳播推行循證醫學的嘗試與思考[J].中國初級衛生保健，2011（25）5：3.

[5]李益民， 陸駿，寧麗，等.應用知信行模式提高高血壓患者治療依從性的研究[J].中國農村衛生事業管理，2010（30）3：174.

（收稿日期：2013-10-15）[HT][HJ]

2010年，磐安縣作為中英GTF合作項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”試點單位之一，開始實施循證醫學管理項目。鑒于農村高血壓病是慢性病管理的主戰場，高血壓作為各個項目縣應用循證醫學必選的病種并要求重點管理。該項目引入國際循證醫學理念與方法，在鄉鎮、社區實施高血壓病種的臨床診療規范與社區綜合管理。本研究于2013年6月，通過對磐安縣項目試點單位荷塘社區以循證醫學理念實施高血壓規范化管理前后3年持續觀察，對農村高血壓規范化管理效果進行評價。

1對象與方法

1.1對象

該社區戶籍人口約5 400余人，對首次發現收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后，非同日復查3次血壓高于正常值，即初步診斷為高血壓。將新發現的高血壓患者以及已經管理的高血壓患者，全部納入高血壓社區管理。2010年規范化管理前檢出并納入社區管理高血壓患者152人，2011—2012年檢出并納入社區管理高血壓患者410人。

1.2管理方法

1.2.1循證管理培訓根據中英GTF合作項目社區循證醫學項目方案和《中國高血壓防治指南》，以及《浙江省高血壓社區綜合防治規范》的要求，首先對基層醫務人員進行社區臨床診療規范培訓。使基層醫務人員熟悉循證醫學理念，掌握規范要點、操作方法、實施路徑，形成有章可循的管理思路，并轉化為行動上的合作，最終落實在臨床實踐中。

1.2.2多途徑篩選從全社區60歲以上的老年人逐步擴大到常住居民進行高血壓篩選，結合參加新型農村合作醫療農民體檢及35歲以上居民首診測血壓等多途徑，提高高血壓的檢出率。

1.2.3強化自我管理通過健康教育資料入戶，在本地電視臺開辟《健康大講壇》專欄與廣播同步播出，組建健康教育巡講團，巡回開設健康知識講座等各種途徑，廣泛宣傳高血壓防治相關知識，提高居民高血壓知識知曉率。責任醫師利用建立家庭健康檔案、上門訪視、體格檢查等機會，對高血壓患者進行健康教育和一對一干預，加強自我管理，保持良好的生活方式和飲食習慣。

1.2.4分級動態管理為每位高血壓患者建立專項管理檔案，患者管理采用分級分層管理策略，根據患者血壓水平、危險因素、靶器官損害及并存相關疾病等因素進行臨床評估，把患者劃分低危、中危、高危和很高危；然后分別采取一級、二級、三級動態管理[1]。通過各種醫療活動，開展相應的診療指導措施。指導他們消除錯誤理念，合理而科學用藥。

1.2.5資料收集由經過統一培訓的社區責任醫師，按照《浙江省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）》的《高血壓患者建檔表》、《高血壓患者隨訪服務記錄表》，逐項詢問登記基線資料（主要包括人口學信息、并發癥/合并癥情況、家族史、行為和生活習慣、目前藥物治療情況、體格檢查、生活自理能力、初步危險分層等） 和隨訪資料（主要包括常規檢查、生活方式調查與指導、用藥情況及服藥依從性、不良反應、轉診治療等）[1]。

1.2.6評價方法[JP2]主要采用自身對照的方法，對規范化管理前即2010年年末前和規范化管理后即2011至2012年年末的高血壓患者，進行相關指標的對比分析。臨床診斷及臨床評估、分級管理方法、藥物治療方法、健康教育方法按《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[2]和《高血壓社區防治手冊》[1]施行。[JP]

1.3統計學處理

將所有數據使用Epi Data軟件錄入，用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫并進行資料統計分析。

2結果

2.1高血壓患者發現率、規律服藥率、血壓控制率情況

實施規范化管理后高血壓患者發現率、規律服藥率和高血壓有效控制率（普通高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下；老年高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg以下；合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟病患者血壓控制在130/80 mmHg以下[1]）都有大幅度提高（表1）。

3討論

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，已日漸成為重要的公共衛生問題。我國人群正常血壓（<120/80 mmHg）所占比例不到1/2[3]。高血壓發病和死亡是多種社會因素綜合作用的結果，高血壓僅靠醫院診療和預防遠遠不夠， 必須重視并加強社區人群防治和對患者的管理。中英GTF合作項目引入國際循證醫學成熟經驗，針對基層醫務人員知識基礎薄弱，技術水平差距較大且能力有限等問題，推行循證實踐要求的一些適宜技術和手段，運用于規范醫療服務與健康管理的整個過程。在社區推廣科學有效的健康教育技術和模式，以及科學規范的疾病預防知識，使農村醫務人員從接受循證醫學過程中，逐步學會以更寬的視野審視自身服務實踐活動[4]。在對高血壓人群健康管理過程中，應發揮醫護人員的教育主體作用，提高醫護人員自身素養，促進農村居民知識向健康行為轉化[5]，這對提高農村高血壓的診療效果和健康管理服務質量效果明顯。本研究結果表明，實施規范化管理后，高血壓患者發現率從2.86%提高到7.70%，高血壓患者的高血壓知識知曉率、治療率和血壓控制率，以及服藥依從性、健康生活方式、自我管理行為等均有明顯提高或改變。高血壓患者平均收縮壓和舒張壓分別降低23.1 mmHg和10.5 mmHg，并且管理前血壓分級越高血壓下降幅度越大。

磐安是一個經濟欠發達的山區小縣，當地居民在日常生活勞作中形成固定的生活方式與觀念，吃鹽偏多，吸煙偏多，飲酒過多等問題根深蒂固，并且健康知識缺乏，自我管理意識不強。因此，做好臨界高血壓甚至血壓正常人群的社區預防與高血壓患者的健康管理兩者同樣重要。運用循證理念，在農村實施并推廣高血壓規范化管理，對提高農村高血壓患者發現率以及對高血壓患者的有效健康管理成效明顯。

4參考文獻

[1]王文，姚崇華.高血壓社區防治手冊[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007：1-38.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[S].2011.

[3]胡大一.遵循《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）的社會實踐意義[J].中華高血壓雜志，2010（18）1：9.

[4]毛榮宗，金大興，鄭燕娜，等.在農村基層傳播推行循證醫學的嘗試與思考[J].中國初級衛生保健，2011（25）5：3.

[5]李益民， 陸駿，寧麗，等.應用知信行模式提高高血壓患者治療依從性的研究[J].中國農村衛生事業管理，2010（30）3：174.

（收稿日期：2013-10-15）[HT][HJ]

2010年，磐安縣作為中英GTF合作項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”試點單位之一，開始實施循證醫學管理項目。鑒于農村高血壓病是慢性病管理的主戰場，高血壓作為各個項目縣應用循證醫學必選的病種并要求重點管理。該項目引入國際循證醫學理念與方法，在鄉鎮、社區實施高血壓病種的臨床診療規范與社區綜合管理。本研究于2013年6月，通過對磐安縣項目試點單位荷塘社區以循證醫學理念實施高血壓規范化管理前后3年持續觀察，對農村高血壓規范化管理效果進行評價。

1對象與方法

1.1對象

該社區戶籍人口約5 400余人，對首次發現收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后，非同日復查3次血壓高于正常值，即初步診斷為高血壓。將新發現的高血壓患者以及已經管理的高血壓患者，全部納入高血壓社區管理。2010年規范化管理前檢出并納入社區管理高血壓患者152人，2011—2012年檢出并納入社區管理高血壓患者410人。

1.2管理方法

1.2.1循證管理培訓根據中英GTF合作項目社區循證醫學項目方案和《中國高血壓防治指南》，以及《浙江省高血壓社區綜合防治規范》的要求，首先對基層醫務人員進行社區臨床診療規范培訓。使基層醫務人員熟悉循證醫學理念，掌握規范要點、操作方法、實施路徑，形成有章可循的管理思路，并轉化為行動上的合作，最終落實在臨床實踐中。

1.2.2多途徑篩選從全社區60歲以上的老年人逐步擴大到常住居民進行高血壓篩選，結合參加新型農村合作醫療農民體檢及35歲以上居民首診測血壓等多途徑，提高高血壓的檢出率。

1.2.3強化自我管理通過健康教育資料入戶，在本地電視臺開辟《健康大講壇》專欄與廣播同步播出，組建健康教育巡講團，巡回開設健康知識講座等各種途徑，廣泛宣傳高血壓防治相關知識，提高居民高血壓知識知曉率。責任醫師利用建立家庭健康檔案、上門訪視、體格檢查等機會，對高血壓患者進行健康教育和一對一干預，加強自我管理，保持良好的生活方式和飲食習慣。

1.2.4分級動態管理為每位高血壓患者建立專項管理檔案，患者管理采用分級分層管理策略，根據患者血壓水平、危險因素、靶器官損害及并存相關疾病等因素進行臨床評估，把患者劃分低危、中危、高危和很高危；然后分別采取一級、二級、三級動態管理[1]。通過各種醫療活動，開展相應的診療指導措施。指導他們消除錯誤理念，合理而科學用藥。

1.2.5資料收集由經過統一培訓的社區責任醫師，按照《浙江省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）》的《高血壓患者建檔表》、《高血壓患者隨訪服務記錄表》，逐項詢問登記基線資料（主要包括人口學信息、并發癥/合并癥情況、家族史、行為和生活習慣、目前藥物治療情況、體格檢查、生活自理能力、初步危險分層等） 和隨訪資料（主要包括常規檢查、生活方式調查與指導、用藥情況及服藥依從性、不良反應、轉診治療等）[1]。

1.2.6評價方法[JP2]主要采用自身對照的方法，對規范化管理前即2010年年末前和規范化管理后即2011至2012年年末的高血壓患者，進行相關指標的對比分析。臨床診斷及臨床評估、分級管理方法、藥物治療方法、健康教育方法按《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[2]和《高血壓社區防治手冊》[1]施行。[JP]

1.3統計學處理

將所有數據使用Epi Data軟件錄入，用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫并進行資料統計分析。

2結果

2.1高血壓患者發現率、規律服藥率、血壓控制率情況

實施規范化管理后高血壓患者發現率、規律服藥率和高血壓有效控制率（普通高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下；老年高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg以下；合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟病患者血壓控制在130/80 mmHg以下[1]）都有大幅度提高（表1）。

3討論

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，已日漸成為重要的公共衛生問題。我國人群正常血壓（<120/80 mmHg）所占比例不到1/2[3]。高血壓發病和死亡是多種社會因素綜合作用的結果，高血壓僅靠醫院診療和預防遠遠不夠， 必須重視并加強社區人群防治和對患者的管理。中英GTF合作項目引入國際循證醫學成熟經驗，針對基層醫務人員知識基礎薄弱，技術水平差距較大且能力有限等問題，推行循證實踐要求的一些適宜技術和手段，運用于規范醫療服務與健康管理的整個過程。在社區推廣科學有效的健康教育技術和模式，以及科學規范的疾病預防知識，使農村醫務人員從接受循證醫學過程中，逐步學會以更寬的視野審視自身服務實踐活動[4]。在對高血壓人群健康管理過程中，應發揮醫護人員的教育主體作用，提高醫護人員自身素養，促進農村居民知識向健康行為轉化[5]，這對提高農村高血壓的診療效果和健康管理服務質量效果明顯。本研究結果表明，實施規范化管理后，高血壓患者發現率從2.86%提高到7.70%，高血壓患者的高血壓知識知曉率、治療率和血壓控制率，以及服藥依從性、健康生活方式、自我管理行為等均有明顯提高或改變。高血壓患者平均收縮壓和舒張壓分別降低23.1 mmHg和10.5 mmHg，并且管理前血壓分級越高血壓下降幅度越大。

磐安是一個經濟欠發達的山區小縣，當地居民在日常生活勞作中形成固定的生活方式與觀念，吃鹽偏多，吸煙偏多，飲酒過多等問題根深蒂固，并且健康知識缺乏，自我管理意識不強。因此，做好臨界高血壓甚至血壓正常人群的社區預防與高血壓患者的健康管理兩者同樣重要。運用循證理念，在農村實施并推廣高血壓規范化管理，對提高農村高血壓患者發現率以及對高血壓患者的有效健康管理成效明顯。

4參考文獻

[1]王文，姚崇華.高血壓社區防治手冊[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007：1-38.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[S].2011.

[3]胡大一.遵循《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）的社會實踐意義[J].中華高血壓雜志，2010（18）1：9.

[4]毛榮宗，金大興，鄭燕娜，等.在農村基層傳播推行循證醫學的嘗試與思考[J].中國初級衛生保健，2011（25）5：3.

[5]李益民， 陸駿，寧麗，等.應用知信行模式提高高血壓患者治療依從性的研究[J].中國農村衛生事業管理，2010（30）3：174.

（收稿日期：2013-10-15）[HT][HJ]