棘突椎板復合體原位回植椎管成形術在椎管腫瘤手術中的應用

羅選榮* 陸顯禎 蘇 松 袁 川 楊云川

（云南省文山州人民醫院神經外科，云南 文山 663000）

棘突椎板復合體原位回植椎管成形術在椎管腫瘤手術中的應用

羅選榮* 陸顯禎 蘇 松 袁 川 楊云川

（云南省文山州人民醫院神經外科，云南 文山 663000）

目的 探討棘突椎板復合體原位回植椎管成形術在椎管腫瘤術中的意義。方法 分析總結2010年1月至2013年6月間共18例椎管內腫瘤患者術中采用銑刀卸下椎板，處理完椎管內腫瘤后再將棘突椎板復合體原位回植，予鈦條鈦釘固定，恢復椎管正常解剖結構。結果 所有病例未出現因銑刀卸下椎板，棘突椎板復合體原位回植固定而導致硬脊膜破損、脊髓和脊神經根損傷等并發癥。隨訪3～18個月，未見回植組織移位、塌陷、畸形愈合及椎管狹窄癥。結論 椎管內腫瘤術中棘突椎板復合體原位回植椎管成形，鈦條鈦釘固定的方法簡便、實用，有利于恢復脊柱的正常解剖結構及穩定性。

椎管腫瘤；棘突椎板復合體；原位回植；椎管成形

以往傳統椎管腫瘤手術常規行后路棘突及椎板切除，很大程度上 破壞了脊柱的正常解剖結構而影響穩定性。2010年1月至2013年6月作者采用銑刀卸下椎板，處理完椎管內病變后再將棘突椎板復合體原位回植，鈦條鈦釘固定，恢復椎管的本身解剖結構，重建脊柱后部穩定性，取得了良好效果。

圖1 術前MRI

圖2 術后MRI

圖3 銑刀卸下椎板

圖4 卸下之椎板

圖5 暴露椎管切除腫瘤

圖6 術畢棘突椎板復合體原位回植鈦條鈦釘固定

1 資料與方法

1.1 一般資料

椎管內腫瘤患者18例，男6例，女12例；平均年齡42（20～62）歲。臨床癥狀表現為神經根痛8例，感覺障礙6例，運動障礙4例。本組病理結果證實神經鞘瘤8例，脊膜瘤8例，髓內室管膜瘤2例。其中腫瘤在頸段水平4例，胸段水平8例，腰段水平6例。

1.2 手術方法

患者均采用全麻插管、俯臥位，以病變節段為中心，以術前定位照片為準，取后正中皮膚切口，常規顯露病變部位相鄰的上、下各一節段兩側的椎板。以銑刀（摘除保護套）銑開一側的椎板，銑開的部位沿關節突內側2～3 mm，同時助手持續沖水，保持術野清晰。同法磨開另外一側椎板，切開上下兩極相連的棘間韌帶及黃韌帶，用神經剝離子剝開硬膜外脂肪及可能存在的粘連帶，游離后取下棘突椎板復合體以備回植。完成椎管內手術后行椎管重建。重建時先將預先消毒的鈦網剪成2～3孔的小鈦條，鈦條的形狀按椎板的弧度予以適當塑形。先將鈦條一端用微型自攻鈦釘固定于游離的棘突椎板復合體兩側，然后將棘突椎板復合體放回原位，用鈦釘固定鈦條另一端于椎板側塊部位。

1.3 術后處理

術后常規給一周左右抗生素，給2～3 d激素類藥物及適當利尿脫水消腫，可給營養神經及改善微循環的藥物。早期嚴格軸位翻身，3周內韌帶未愈合前，應盡量限制活動，臥床予以功能鍛煉，3～4周后可在外固定支架保護下適當活動；腰椎的手術或切開節段在3個以上的患者應適當延長臥床時間。3～4個月復查影像椎板骨性愈合后，恢復正常活動。

2 結 果

18例患者均未出現因銑刀卸下椎板棘突椎板復合體，鈦條鈦釘固定所致的硬脊膜破損、脊髓和脊神經根損傷等并發癥。平均隨訪11（3～18）個月，18例術后均行DR、MRI及CT檢查，見棘突椎板復合體回植后達到解剖復位，未見回植物移位、塌陷，未見脊柱畸形及繼發性椎管狹窄等并發癥。見圖1～圖6。

3 討 論

3.1 棘突椎板原位回植椎管成形的理論基礎

較廣泛的椎板截除術后可能產生“鵝頸”，“駝背”等脊柱畸形，特別是在兒童或年輕患者，可在術后幾年甚至數月后發生，如畸形不斷加重勢必壓迫脊髓出現脊髓壓迫癥狀，因此術中脊柱的融合、固定是必要的[1]。傳統的椎板切除術能夠充分地顯露椎管內的結構和病變，有利于徹底處理病變，但同時也破壞了脊柱的后部結構。椎板間開窗及部分椎板切除等方法能減少對脊柱后部結構的破壞，但暴露范圍有限，應用范圍局限于某些偏側生長髓外腫瘤，對于位于椎管中央型腫瘤或脊髓腹側和髓內腫瘤根本就無法充分顯露，影響了手術療效[2]。理想的椎管內腫瘤手術是既要充分顯露椎管，最大限度地減少對脊髓的牽拉等副損傷，又要保證脊柱的穩定性。棘突椎板原位回植椎管成形術可以二者兼顧，既做到了術中充分顯露，最大限度地減少對脊髓的牽拉等副損傷，術后又能維持脊柱的完整性與穩定性，防止椎管內外組織的粘連，同時也為某些可能需要再次手術的患者保留比較清晰的解剖層次結構[3]，本組即有1例神經鞘瘤手術后復發而再次手術，二次手術時椎管內的解剖結構依然清晰明了。但如為轉移性或硬脊膜外惡性腫瘤多無包膜，常侵入臨近硬脊膜、椎骨、椎旁肌肉中，有的環繞硬脊膜向椎管腹側生長，腫瘤血供較豐富，術中出血較多，故術中很難做到腫瘤全切。此時不宜行棘突椎板復位，應棄椎板減壓，以緩解腫瘤對脊髓的壓迫[1]。

3.2 應用銑刀行椎板截骨的優勢

這一手術方法在國內多家醫院得到開展并取得良好效果，不過目前所報道的手術方式有采用骨刀截骨、微型磨鉆截骨等多種方法[4]。骨刀斷骨骨量丟失少，優于咬骨鉗截骨，但截骨速度較慢，且使用不當容易損傷脊髓[5]。我科應用銑刀截骨不但可以安全、快速地卸下棘突椎板復合體，而且與骨刀截骨相比能減少出血，這是因為銑刀的高速旋轉及局部高溫有顯著的止血作用。在銑刀截骨時應置于兩側上下關節突內側約2～3 mm，這樣可防止損傷關節突，在接近椎板的內層時，銑刀轉速不宜太快，深度必須小心把握，以免造成硬脊膜、脊神經根、脊髓損傷。在取下棘突-椎板復合體時，要小心分離硬膜，以免因粘連而造成硬膜撕裂[6]。本組18例病例無1例出現因銑刀截骨所致的硬脊膜破損、脊神經根和脊髓損傷等并發癥，證明這一術式是安全、可靠的。

3.3 采用鈦條、鈦釘行棘突椎板回植的優勢

棘突椎板回植的目的就是重建椎管的解剖結構，恢復脊椎的完整性和穩定性，再植時要避免回植物陷入椎管內，因此如何選擇一種合適的固定材料至關重要。常用的固定材料有粗絲線、鋼絲等材料[7]。采用粗絲線固定兩側的椎板，這一經濟實惠的方法也能取得一定的治療效果，但粗絲線固定很難滿足脊柱對應力的剛性要求。鋼絲雖然固定效果好，但其順應性和可塑性不好，難以達到比較理想的解剖復位，如回植的組織脫落到椎管內，將引起嚴重的后果。同時使用鋼絲限制了日后患者行核磁共振等檢查手段的應用。后來筆者等采用鈦條、鈦釘固定棘突椎板復合體收到了很好的效果。本組所用的鈦條均為顱骨修補術后的邊角料予高溫消毒，在一定程度上節約患者的醫療費用，該固定方法操作簡便、效果可靠，而且術后核磁共振等輔助檢查手段不受影響。本組18例患者行DR、MRI及CT檢查，未見繼發性椎管狹窄及脊髓受壓等并發癥。雖然應用鈦條鈦釘固定的方法使椎管后部骨性結構得到了堅強固定，但圍手術期間，在脊柱受到應力狀態下仍無法保證置入材料不發生松動、移位，因此，有學者建議術后3周內韌帶未愈合前，應盡量限制活動，特別應禁止軸向扭轉；3～4周后可在外固定支架保護下適當活動；腰椎的手術或切開節段在3個以上的患者應適當延長臥床時間。3～4個月復查影像椎板骨性愈合后，恢復正常常活動，對比以往傳統行棘突椎板切除，明顯縮短了康復治療的周期[8]。因此，銑刀截骨、鈦條鈦釘固定重建椎管骨性結構的方法簡便、可靠，可實現理想的解剖復位，避免椎板切除后相關并發癥，值得推廣應用。

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Application of Spinous Process and Vertebral Plate Complex in Situ Replantation Laminoplasty in Spinal Tumor in
Surgical Operation

LUO Xuan-rong, LU Xian-zhen, SU Song, YUAN Chuan, YANG Yun-chuan
(Department of Neurosurgery, Wenshan People's Hospital, Wenshan 663000, China)

Objective To investigate the spinous process and vertebral plate complex in situ replantation laminoplasty in intraspinal tumor clinical significance. Methods From January to 2013 of 2010 are analyzed in June a total of 18patients with intraspinal tumor treated by cutter removed lamina, after treatment of intraspinal tumors after thespinous process and vertebral plate complex in situ replantation with titanium, titanium screw fixation, restore thenormal anatomic structure of spinal canal. Results All patients does not appear due to milling cutter removed lamina,spinous process and vertebral plate complex in situ replantation fixed and lead to breakage, epidural spinal cord and spinal nerve root injury and other complications. Patients were followed up for 3 ～ 18 months, no implant tissue displacement, collapse, malunion and spinal stenosis. Conclusions Intraspinal tumors spinous process and vertebral plate complex in situ replantation laminoplasty, titanium titanium screw fixation method is simple, practical, is conducive to the normal anatomical structure and restoration of spinal stability.

Intraspinal tumor; Spinous process and vertebral plate complex; Replantation; Vertebral lumen forming

R738.1

：B

：1671-8194（2014）05-0036-03

*通訊作者：E-mail:wszrmyylxr@163.com