一例直腸癌術后吻合口瘺并發急性膽囊炎患者的護理

吳琳珊

【摘要】總結1例直腸癌術后吻合口瘺并發急性膽囊炎患者的護理經驗。分析吻合口瘺后腹腔內感染癥狀和急性膽囊炎癥狀的鑒別，術后從病情觀察、體位管理、心理護理、飲食護理、疼痛管理等進行護理干預。認為護士應警惕長期全胃腸外營養（TPN）后患者急性膽囊炎的發生，避免與腹腔內感染因癥狀類似而掩蓋病情。

【關鍵詞】直腸癌 吻合口瘺 急性膽囊炎 護理

【中圖分類號】R574 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0311-01

吻合口瘺是直腸癌根治術后影響患者恢復的重要因素，且發生率較高[1]，吻合口瘺發生后需要長時間的禁食，TPN無疑是一條重要的營養支持供給途徑。長期TPN治療，使得消化道缺乏食物刺激，膽囊收縮素等腸激素分泌減少，容易在膽囊中形成膽泥淤積而誘發急性膽囊炎[2]。但臨床此類病例較少見，檢索1988-2013年的文獻中也顯有報道。我科于2012年9月收住一位直腸癌患者，術后吻合口瘺并發嚴重腹腔感染，TPN治療13天后出現急性膽囊炎，經搶救治療后康復出院，現將護理過程及體會報告如下：

1臨床資料

患者男性，因腹痛伴大便習慣改變1月余，診斷為直腸癌收住入院，患者既往體檢發現膽囊結石、膽囊炎，無急性發作病史。完善檢查后行直腸癌根治術，術后第二天出現吻合口瘺，再次行剖腹探查+回腸造瘺術。術后患者仍有糞性液從骶前引流管處流出，伴發熱，腹痛，膽紅素升高，黃疸出現，予抗炎，護肝，禁食，TPN等治療13天后，患者突發胸悶，右側胸部不適，右上腹痛伴輕壓痛，B超示膽囊炎伴膽泥淤積，膽囊體積增大，約10.7cm×4.9cm，隔天復查B超示膽囊炎伴膽泥淤積，膽囊體積增大，約14.0cm×4.9cm，外科會診予行磁共振胰膽管造影，提示膽囊增大，膽囊管匯入肝管處肝管局限性受壓，于2012.10.16行超聲引導下經皮膽囊置管引流術，予停用TPN治療，經抗炎、護肝，積極治療原發病，患者于一月后拔除膽囊造瘺管，康復出院。

2護理

2.1生命體征的觀察：患者術后予心電監護、低流量吸氧，每小時觀察生命體征，意識、中心靜脈壓及尿量，避免吻合口瘺或膽囊穿孔引起感染性休克發生。

2.2體位管理：患者除全麻手術后去枕平臥6小時，其余均為低半臥位，可以保持患者呼吸通暢，也有利于盆腔炎癥局限，減少毒素吸收，同時依靠重力作用使引流有效。協助2小時翻身，更換體位，防止壓瘡產生。

2.3心理護理：心理護理對于減輕患者對結腸造口的恐懼、焦慮感有積極作用，有利于患者身體恢復[3]。患者在術前知曉自身疾病是直腸癌，手術保留肛門的意愿很強，因術后吻合口瘺而行回腸造瘺術，因此思想負擔重。為克服患者的這種心理狀態，護士與其交流，傾聽其主訴，進行有效的溝通，鼓勵患者表達出他們的焦慮和情感，使患者克服恐懼煩躁心理，保持良好的心境，保證治療和護理的順利進行。

2.4飲食護理：患者腸道蠕動恢復后，即由腸外營養改為腸內營養。盡早改用腸內營養是預防膽石最有效的措施[2]。指導患者進清淡， 富含高蛋白、高維生素易消化吸收的食物，避免油膩食物而加重肝臟及膽囊負擔，從流質-半流-軟食緩慢過渡。

2.5疼痛管理：該患者手術兩次，切口多，范圍大，并發急性膽囊炎及吻合口瘺，使患者的疼痛加大，護士使用數字評分法對患者進行正確的評分，并觀察疼痛的原因，避免掩蓋病情。

2.6吻合口瘺的護理：骶前引流管對低位直腸癌保肛術吻合口瘺發生的觀察非常重要[4]。盆腔炎癥局限后，按醫囑予聚維酮碘50ml+0.9%氯化鈉500ml從骶前引流管內行緩慢盆腔沖洗，24小時維持。觀察出入量的是否平衡，沖出液的色、性質，密切關注患者有無腹痛腹脹等，若出量少于入量，患者主訴腹脹腹痛，應立即停止，報告醫生。患者沖洗15天后，沖出液由渾濁轉為清澈，醫生予每隔一日退出骶前引流管1cm，直至完全拔管。

2.7鑒別吻合口瘺和膽囊炎：凡急危病人，嚴重創傷，手術后及長時間使用TPN的病人，出現右上腹疼痛，不明原因發熱時應考慮急性膽囊炎[2]。但吻合口瘺發生嚴重腹腔感染時患者出現腹痛、高熱，毒素吸收后致使肝功能受損出現黃疸，這與后續的急性膽囊炎的夏克三聯征癥狀相同，容易掩蓋急性膽囊炎的發現，而續發急性梗阻性化膿性膽管炎，加重病情。患者既往有膽囊結石、膽囊炎病史，加上兩次手術創傷，長時間使用TPN，膽囊炎的發生率較其他直腸癌病人高。護士因提高警惕，并與患者術后吻合口瘺引起的癥狀有所鑒別。

2.8急性膽囊炎的護理：急性膽囊炎的病變開始時，膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，若此時梗阻未解除或炎癥未控制，病變波及膽囊壁全層，出現囊壁增厚，血管擴張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎，續發穿孔[2]。在患者行經皮膽囊穿刺造口引流手術之后，予以監測患者的體溫，落實高熱護理；對患者的疼痛進行數字評分，做好疼痛管理；查看血象變化，觀察膽紅素及肝功能指標。同時觀察患者有無休克（及神經系統受抑制的表現，防止急性化膿性膽囊炎的發生。

2.9PTCD管的管理：急性膽囊炎一經診斷，應及早手術治療，根據病人情況可選用膽囊切除或膽囊造口術，對病情嚴重難以耐受手術治療的病人可采用經皮膽囊穿刺造口引流手術[2]。本例患者因經歷兩次大手術，中間因吻合口瘺出現急性腹膜炎癥狀，腹痛、高熱等致使患者的各項機能不能耐受再次的手術。另患者2次膽囊B超檢查顯示膽囊進行性增大，黃疸加深，體溫持續不退，故醫生決定采用經皮膽囊穿刺造口引流手術。術后保持局部穿刺部位無菌、干操，防止逆行感染；觀察并詳細記錄引流液的量、顏色、性狀及有無出血。及時監測體溫變化，及時換藥；注意觀察患者有無再次出現胸悶、腹部癥狀和體征變化，出現腹膜刺激征時立即通知醫生處理。

3體會

總結本個案，本案中患者既往有膽囊炎、膽囊結石病史，但患者急性膽囊炎的首發癥狀為胸悶，患者又有吻合口瘺癥狀，兩次的大手術及嚴重的腹腔感染使患者的肝功能受影響，故患者在急性膽囊炎發生之前就存在腹痛、黃疸、高熱，這就很難與膽囊炎的腹痛、黃疸、高熱（夏克三聯征）相區別。故護士在護理過程中一定要掌握病人的病史、既往史，仔細查看病史記錄，傾聽病人主訴，積極查體，善于思考，以利于及早發現病發原因，積極處理。

參考文獻

[1] 劉玉賓，萬廣捷，王高翔，直腸癌前切術吻合口瘺的防治體會[J].中國醫學創新，2012，9（14）：110-111.

[2] 吳在德，等.外科學.人民衛生出版社[M]，2005：154，577-580.

[3] 鄧君紅.直腸癌永久性結腸造口患者心理護理體會[J].中外醫學研究，2012，10（16）：102-103

[4] 邵蓉.低位直腸癌患者保肛術后發生吻合口瘺的護理[J].解放軍護理雜志，2012，29（5B）：59-60