燒傷患者氣管切開術后肺感染的預防護理

張弛

【摘要】回顧性分析2011～2013年我科收治45 例大面積燒傷氣管切開患者。期間 3例嚴重呼吸道燒傷患者肺部出血死亡，4例因多臟器衰竭死亡，其余38 例均未發生肺部感染，順利拔管。大面積燒傷伴吸入性損傷氣管切開術后有效的預防和護理能直接降低肺部感染發生率，同時關系著大面積燒傷患者救治成功率，所以加強預防護理，能提高大面積燒傷救治成功率，促進患者康復。

【關鍵詞】大面積燒傷；氣管切開；肺部感染；預防和護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0305-01

燒傷患者絕中大多數是因意外事故所致的創傷。由于受傷環境、驚恐喊叫等原因，大面積燒傷常伴有不同程度的呼吸道吸入性損傷[1]。呼吸道損傷患者病情復雜多變，救治困難，重度吸入性損傷的病死率可高達90%[2]中、重度吸入性損傷及頸部燒傷水腫明顯者多伴有不同程度的缺氧，氣管切開是搶救大面積燒傷患者的急救措施，能迅速解除呼吸道梗阻，保持吸吸道通暢，防止窒息及其它并發癥。因此氣管切開術后護理至關重要，然而在醫院獲得性感染中，肺部感染占15% ，僅次于泌尿系統感染，居第2 位，死亡率達25%～50% ，居首位。雖然氣管切開及時地解決了患者的通氣問題，但同時也增加了肺部感染的概率提高了危重燒傷救治和護理難度。我科在氣管切開后預防肺部感染的發生中做了如下工作，現報道如下。

1 臨床資料

本組45 例燒傷患者中，男36例，女9 例；年齡14～81 歲，平均年齡43 歲；燒傷面積50%～100%，其中熱液燙傷36 例，火焰燒傷7 例，其他原因2 例；3 例因呼吸道嚴重燒傷，肺部出血死亡，4例因多臟器衰竭死亡，其余38例未發生肺部感染，順利拔管。

2 護理方法

2.1 病室環境：病室的環境污染是造成院內疾病傳播的主要途徑。保持病房衛生，每天開窗通氣3次，每次25分鐘，專人護理。病房溫度保持在23℃～28℃，濕度保持在55%～65%。每位患者床旁備手部消毒液，病室門口備口罩、帽子，刷手服，感應式手消液。

2.2 病室管理：謝絕探視及陪護，病室除管床醫生、會診、檢查醫技人員外，限制其他人員進入。入室前須更換刷手服、戴口罩、帽子方可入內。床體等病室家具和地面每日用1000mg/L 的含氯消毒劑擦拭2 次。監護儀、呼吸機，換藥車表面每天用75%酒精擦拭消毒2 次。呼吸機螺紋管每周（周一、三、五）更換三次，呼吸機延長管每日更換。氧氣濕化瓶、吸引器每天傾倒、清洗、消毒，吸氧管每天早晨更換。

2.3 護理評估：評估患者既往病史、受傷面積、受傷原因、時間、氣管切開時間、痰液情況，了解纖維支氣管鏡檢查、胸片檢查結果，了解呼吸道燒傷嚴重程度。

2.4 保持呼吸道內環境：氣管切開的患者由于氣道開放，失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發性感染等并發癥。因此，保持氣道內環境的相對穩定顯得尤為關鍵。所以氣管管套開口處用2～4 層濕紗布，既保持呼吸道溫暖、潮濕。

2.5 確保氣道的有效濕化：：吸入性損傷或氣管切開后，氣道本身的加溫、濕化功能減弱或消失，管腔內分泌物黏結，造成管腔阻塞或黏膜刺激[3]遵醫囑每日行超聲霧化吸入，每天2 次，每次20～30min，霧化液使用滅菌注射用水500ml+ 慶大霉素40 萬U+ 布地奈德混懸液4ml+ 糜蛋白酶40 000U，根據患者氣道燒傷的嚴重程度，必要時可同時加入外用重組人表皮生長因子，促進氣道黏膜的修復和愈合。濕化效果評價主要根據痰液的性狀、咳痰次數和管路阻塞的情況來判斷，如頻繁刺激性咳嗽，痰液黏稠結痂，吸痰管路積聚粘痰，清水沖洗不能脫落，表明濕化不足；如咳嗽急促，痰液稀薄、量多，需頻繁吸痰，表明濕化過度。合理的氣道濕化有利于痰液的稀釋和及時排出，并發揮抗菌、消炎，促進氣管黏膜愈合的作用，并有效地預防肺部感染的發生。

2.6 吸痰：大面積燒傷伴吸入性損傷氣管切開后，嚴密觀察呼吸變化：吸入性損傷傷后3～14 d是氣管壞死黏膜集中脫落的階段，脫落的黏膜極易將氣管阻塞[4]觀察患者的反應和血氧飽和度10～15min，使用呼吸機患者應關注呼吸機報警是否存在氣道壓力偏高現象，詢問患者有無不適，及時給予吸痰。根據患者需要及病情吸痰，但如果吸痰過度就會導致呼吸道粘膜刺激，反而增加呼吸道分泌物[5]。在患者痰液很少的情況下，每班至少吸痰1-2次。以便了解痰液性狀、刺激患者咳嗽。吸痰須嚴格無菌操作，動作輕柔。采用分段式吸痰法：準備兩根以上的吸痰管，首先吸痰管僅插入氣管套管內吸凈氣管套管內的痰液后棄掉，接著打開第二根吸痰管插入氣道內，吸附下段或深部痰液，防止上段的痰液因吸痰管帶入深部引發感染。同時先吸氣道，再吸口、鼻腔分泌物，嚴禁混用。一般選用硬度適中、表面光滑、成人選擇內徑相12 或14 號橡膠或硅膠導管，吸痰管的直徑不宜超過氣管內徑的一半，吸痰管應一次性使用，減少污染的機會。負壓不可過大，進吸痰管時不可有負壓，以免損傷氣道黏膜。使用呼吸機的患者，吸痰前、后給予100%純氧2min，以提高肺泡內氧分壓，然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將吸管上下提插，應螺旋提升，捻搓吸痰管。1 次吸痰時間不超過15s，1 根吸痰管只能用1 次；對于呼吸衰竭患者，較長時間的負壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息，如分泌物過多，1 次吸不凈，應間隔3～5min 待患者耐受后再吸引，吸痰過程中患者常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。而使用呼吸機患者，4-6 小時行氣囊放氣一次，預防氣管黏膜長期壓迫壞死，潰爛。操作時，需二人協作，一人抽盡氣囊內空氣，一人立即行吸痰，防止氣囊周圍滯留物下行。口腔和咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源，0.01mL 口咽部分泌物中含有106～108 個細菌，故吸凈氣囊上的滯留物很重要。

2.7 加強肺部聽診：每班肺部聽診1～2 次，肺部有痰鳴音、應加強霧化、吸痰。

2.8 加強基礎護理：口腔清潔：每天用生理鹽水口腔護理次3，觀察患者口腔黏膜有無異常，保持口腔清潔。每天用生理鹽水棉球清洗鼻腔，根據患者口腔pH 值選用口腔清洗液，pH 值高，選用2%～3%硼酸液擦洗，pH 值低，采用2%碳酸氫鈉擦洗，pH 值中性用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。

2.9 體位引流：大面積燒傷患者休克期后多臥翻身床，俯臥位期間評估患者生命體征及血生化值，白蛋白值在正常值水平，可適當搖低翻身床床頭，促進痰液引出。每4h 翻身一次及空心掌背部叩擊，從下肋緣開始，自下而上左右交替，每次擊拍間歇1～2s，每次10～20 下，拍擊震動有利于呼吸道內分泌物松動脫落而便于吸出。背部燒傷時，可在創面覆蓋一層無菌紗布墊，再行叩擊，叩背時注意力量均勻、適度，以患者耐受為宜。

2.10 防止切口感染：保持氣管切開處創面干燥，潮濕的創面為細菌的滋生提供了良好的環境[6]每天用安多福噴霧劑或碘伏對切開處皮膚消毒至少4 次，晾干后予開口紗布覆蓋，一旦發現痰液或創面滲液浸濕紗布，立即更換。當患者痰液較多時，可在套管和紗布中間再墊一層吸水敷料，防止痰液污染創面。早期隨著頸部創面消腫，應嚴密觀察系帶的松緊度，氣管套管系帶也應經常更換，系帶下創面予碘伏紗布襯墊，防止創面受壓加深及防止創面感染，碘伏紗布應3～4 次/ 天更換，保持清潔、干燥。

2.11嚴格執行手衛生制度：床頭備手消毒液，護理患者前、后要洗手，防止交叉感染。接觸患者創面一律戴無菌手套。

2.12實施集中式治療：盡量減少機械通氣時間，減少鎮靜劑的使用，采取半臥位（30°～45°）。患者采用頭高腳低位臥床、翻身。

2.13 合理使用抗生素：患者因大面積燒傷常大量聯合應用抗生素，因此，常易并發二重感染，護理人員要注意觀察痰液的量、顏色和肺部體征的變化，必要時每日晨起吸痰，留取痰標本行細菌培養實驗，觀察有無肺部感染征象。因氣管切開患者易發生口咽部定植細菌下移，氣管切開處皮下組織損傷性滲出及水腫有利于細菌的黏附，引起感染，故應定時做痰細菌培養，如檢出有致病菌，濕化液內加敏感抗生素，每天3～4 次，氣道內連續使用用3 天后再做痰培養，以便及時停藥。同時根據感染部位正確留取標本，提高細菌培養和藥敏試驗的準確性，便于醫生及早根據檢驗結果合理使用抗生素，避免盲目、多種、大劑量的廣譜抗生素聯合使用。

2.14加強營養攝入預防誤吸大面積燒傷伴氣管切開患者，待病情穩定后或術后無消化道并發癥者應盡早為患者采用腸內營養支持，入院時即插入胃管給予鼻飼流質飲食，加強患者胃腸外營養和水、電解質的補充，有助于提高機體抵抗力，減少肺感染的發生。因燒傷患者機體消耗大，在日間進食尚可的情況下，晚夜間保持營養劑的滴入。鼻飼時應盡可能使患者頭部抬高位并保持0.5h。鼻飼前抽吸胃內容物，如潴留量大于200ml 或腹部聽診腸鳴音弱或不能聞及時應停止鼻飼，防止胃內容物返流吸入氣道內，引起吸入性肺炎。予患者吸痰時由于腹壓升高，易出現胃內容物反流，鼻飼前充分吸痰，鼻飼后1h 內盡量不吸痰，如必須吸痰時，應避免過強過深刺激，以免腹壓升高致食物返流。

2.15心理護理 大面積燒傷患者一般很難在短時間內接受，表現為焦慮、恐懼，年輕的面部燒傷患者則會出現意志消沉，不愿配合治療，而氣管切開導致的語言交流障礙更加增加了患者孤獨、煩躁不安的心理癥狀[7]，為此，護理人員必須要給予患者針對性的心理護理。對于有溝通能力的患者要積極與其溝通，對于有語言障礙的患者要通過患者的行動、表情判斷其心理意圖，對不同患者進行針對性正確引導；同時重視親情支持，一旦患者病情允許后即放寬探視時間，在非探視期間，讓患者及家屬雙方通過紙條溝通，在患者與家屬之間架起溝通的橋梁。

3結論

大面積燒傷伴吸入性損傷患者呼吸道分泌物量大，肺泡表面活性物質失活，極易出現肺部感染氣管切開后，一旦發生肺部感染，輕則延緩創面愈合時間，加重患者病情，重則誘發多器官功能衰竭，導致患者死亡。所以醫護人員要加強責任心，強化專科護理技術，加強病室管理、積極、及時采取各種有效措施，有針對性地采取氣道的護理管理，清除氣道分泌物，掌握正確的吸痰技術及吸痰時機，合理應用抗生素，盡早做痰培養，按藥敏試驗選用敏感抗生素可有效感染控制肺部感染的發生，此外，大面積燒傷患者大多都是由意外事故造成，患者往往表現為焦慮、恐懼、意志消沉、孤獨、煩躁、不愿配合治療等不良心理，因此護理人員要重視患者的心理護理，讓患者能夠積極的面對病情，增強生活的信心。只有這樣才能保證患者安全度過休克期、感染期進入恢復期，促使患者順利康復

參考文獻

[1] 趙曉明，段鳳閣.燒傷合并吸入性損傷的救治體會[J].當代醫學，2009，15（3）：86-87.

[2] 吳勝剛，李華濤，海恒林，等.大面積燒傷合并吸入性損傷24例救治體會[J].中華現代外科學雜志，2008，5（8）：607.

[3] 史南玫，游敏，潘小蕓，等.燒傷并吸入性損傷患者氣管切開的氣道護理[J].實用臨床醫學，2009，10（4）：96，98.

[4] 李云霞，劉洪琪，于燕，等.兩種呼吸道濕化法用于大面積燒傷合并中、重度吸入性損傷患者的護理比較[J].武警醫學院學報，2010，19（7）：546-547，551.

[5] 陳香花，黃金秀.大面積燒傷合并吸入性損傷21 例的護理[J].河南外科學雜志，2011，17（6）：142-143.

[6] 呂瑞林，程翔，鄭國平，等.大面積燒傷并吸入性損傷一例死亡教訓分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（12）：1161-1162.

[7] 王艷玲.1 例大面積燒傷合并吸入性損傷的護理體會[J].中國醫療前沿，2009，4（16）：107.