頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管在透析中的應(yīng)用與護理

蔣婷婷　李亞娟

【摘要】為了使終末期腎功能衰竭患者與急性中毒的患者能夠有較快速

簡便安全有效，血流量充足的臨時性靜脈置管。本文共觀察2005年4月～2009年4月西京醫(yī)院靜脈置管70例，其中男43例，女27例，年齡16歲～67歲，導(dǎo)管均采用單針雙腔導(dǎo)管，并進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用綜合統(tǒng)計軟件SPSS12.0處理進行以下調(diào)查。

【關(guān)鍵詞】頸內(nèi)靜脈置管；股靜脈置管；透析中；應(yīng)用與護理

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0284-01

1操作方法

病人取去枕仰臥位 ，肩胛處墊高，頭后仰，選擇胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭及鎖骨上緣共同圍成的三角形頂點作為穿刺點，常規(guī)消毒，消毒后作局部麻醉，并向下、向后、稍向外、沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣試穿頸內(nèi)靜脈，見暗紅色回血后，以內(nèi)瘺薄壁穿刺針刺人皮膚作皮膚切口，持與注射器相連的穿刺針并以30度～50度角進針，保持輕度負壓，見暗紅色回血后令病人作淺表呼吸或暫時屏息，避免空氣進人血管內(nèi)，然后迅速送人導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送人擴張導(dǎo)管，最后沿導(dǎo)絲送人雙腔管，以縫皮針將雙腔管固定在皮膚上。若是股靜脈置管，臀下墊一軟枕，下肢外展、外旋，膝關(guān)節(jié)彎曲略屈曲，選擇腹股溝韌帶下方2cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處作為穿刺點，常規(guī)消毒，消毒后作局部麻醉，以內(nèi)瘺薄壁穿刺針刺人皮膚作皮膚切口，持與注射器相連的穿刺針并以30度～50度角進針，保持輕度負壓，見暗紅色回血后然后迅速送人導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送人擴張導(dǎo)管，最后沿導(dǎo)絲送入雙腔管，以縫皮針將雙腔管固定在皮膚上。

2分析結(jié)果

資料分析：軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用綜合統(tǒng)計軟件SPSS12.0處理。實驗數(shù)據(jù)以X±s 表示，采用成組資料均數(shù)的t檢驗。

其中45例頸內(nèi)靜脈插管共透析808次，每根導(dǎo)管透析（18±7）次，平均留置時間為（50±20）d；25例股靜脈插管共透析273次，每根導(dǎo)管透析（11±6）次，平均留置時間為（28±lO）d，統(tǒng)計分析顯示頸內(nèi)插管使用時間明顯長于股靜脈插管。頸內(nèi)靜脈插管最大血流量為（250±50）mL/min，明顯大于股靜脈（220±30）mL/min。

2.1管前護理：管前向患者及其家屬介紹深靜脈置管的目的、方法、部位、需要配合的具體要求，獲得家屬同意簽字以及讓患者完全消除憂慮后再行置管，置管時將病室內(nèi)所有家屬全部請出，同時減少人員走動。

2.2期間導(dǎo)管護理：格掌握無菌操作原則。透析接管時，先戴無菌手套，鋪無菌巾，用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管末端，取下肝素帽，先用鹽水擦洗管口血跡，然后用碘伏重復(fù)消毒管口，接20mL注射器抽吸盡動脈端和靜脈端上次封管的肝素鹽水，確定無血栓后，夾住管夾，然后連接透析機管路進行透析。透析結(jié)束后，斷開動脈端，透析管路用20mL生理鹽水把動脈端血液沖洗干凈，再用1%肝素鹽水封管。關(guān)閉動脈管，然后開機回血。完畢后，用同樣方法處理靜脈管路。

2.3導(dǎo)管腔創(chuàng)口處理：每次透析前后打開敷料，觀察傷口有無出血、血腫、滲出和滑脫。用碘伏消毒創(chuàng)口，用無菌紗布或自粘式敷料固定包扎并保持敷料清潔干燥。在不透析情況下，也需要每周2～3次更換敷料，有污染時及時更換。

2.4常見并發(fā)癥分析及處理

2.4.1 感染：感染是最常見的并發(fā)癥，也是關(guān)系到留置導(dǎo)管壽命的重要因素之一。預(yù)防關(guān)鍵是插管和使用時應(yīng)嚴格無菌操作。如傷口有紅、腫、熱、痛、滲液，嚴重者有全身性反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象升高等。應(yīng)立即進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并給予有效抗生素治療，以備導(dǎo)管繼續(xù)留置使用，否則應(yīng)拔管處理。

2.4.2 導(dǎo)管堵塞：當抽吸導(dǎo)管不通暢時說明有導(dǎo)管堵塞。置管后用1%肝素鹽水封管。之后，每天用同樣濃度的肝素鹽水封管1次，封管前先用5mL注射器分別抽吸管腔，有回血，再注入1%肝素鹽水。若無回血，可交換一下導(dǎo)管位置，仍抽不出回血，證明管腔有血栓形成可能，可以從管腔內(nèi)注入尿激酶1萬u加生理鹽水2 mL稀釋，不要超過導(dǎo)管容積安全，必要時可連用2次，30min后用注射器抽吸，若有血凝塊，一定要抽出來，若不通則考慮拔管。一般不作靜脈輸液通道以防不同藥物混合時產(chǎn)生微粒可導(dǎo)致堵管。

2.4.3局部出血和血腫：也是留置雙腔導(dǎo)管的一個并發(fā)癥：出血和使用肝素及病人的出血傾向有關(guān)，局部血腫與穿刺時誤傷動脈及反復(fù)穿刺有關(guān)，所以要求技術(shù)熟練，盡量一次成功。護理時應(yīng)嚴密觀察局部出血情況，若有出血可局部壓迫10 min左右，對易出血的或有出血傾向的患者使用低分子肝素進行透析或無肝素透析，或在透析結(jié)束后使

用魚精蛋白來中和肝素（肝素和魚精蛋白的量為1：0.8）；若仍不能止血，考慮拔管后再行壓迫止血。

2.4.4導(dǎo)管脫落：預(yù)防導(dǎo)管脫落最有效的方法是置管后將導(dǎo)管用絲線縫合在皮膚上。若導(dǎo)管脫出，不要重新推入。防止感染，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，立即壓迫穿刺點20～30 min，此時壓力變化均勻，不應(yīng)放松，否則引起血腫危險。

結(jié)論

該方法操作簡單，導(dǎo)管易固定、迅速、安全有效，保證足夠血流量200～250 mL/min，不影響透析效果。并對頸內(nèi)靜脈置管與股靜脈置管進行比較，股靜脈置腹股溝處，不易保持清潔，也不便于觀察和護理，且患者下床活動受限，因此較易發(fā)生感染，與股靜脈相比頸靜脈的感染率、導(dǎo)管堵塞、血流量不足發(fā)生率明顯低于股靜脈置管，故首選為頸內(nèi)靜脈置管。

參考文獻

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