基于生物解剖學對人體脛骨的解剖研究

陳海瑞

【摘要】人體脛骨平臺具有錯綜復雜的結構，其中密布著許多重要的血管神經，最為重要的就是從腘動脈發出的脛前動脈，一直穿過骨間膜延伸到小腿前側。因此，膝關節后外側一直以來都是手術的難點所在。國內外了相關領域也少有對人體脛骨解剖來治療脛骨平臺后外側單純骨折等病例的相關報道。文章主要從解剖學的角度出發對人體脛骨的一系列結構組織進行了分析，并對膝關節后外側入路的切口安全進行分析，進而實現了膝關節后外側這個臨床手術的關卡。

【關鍵詞】生物解剖學；人體脛骨

【中圖分類號】R9145 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0160-01

膝關節后外側入路可直視下復位手術方法，今年來成為治療脛骨平臺骨折發生在冠狀面上單純累及后外側髁的有效方法，被廣泛應用于臨床。脛骨平臺后外側分布著許多重要的血管神經組織，操作過程中的難度巨大，一不小心就會造成重大傷害，若是醫生對于臨床解剖和人體脛骨構造不熟悉，不但不能進行充分暴露，更可能對附近的神經造成傷害，因而在該區域的手術一直被業界稱作為相對禁區[1]。目前，通常的治療方式通過骨折塊后側的支撐鋼板進行固定和支撐，但是由于骨折塊的位置太過于偏后，導致采用手術的方法難以將支撐鋼板固定于骨折部位，不能直接觀測到下復位。為此，我們對該入路法應用解剖學研究，已找到一種突破手術禁區的方法。

一資料與方法

1. 實驗標本

選用福爾馬林浸泡后的成人尸體標本4例，其中男性2例，女性2例，保證所有選取標本的膝關節周圍形態良好，沒有進行任何的膝關節周圍的損傷。將所有標本置于零下20度的冰箱中保存。

1. 防腐標本的解剖

第一步，進行大體分層解剖，從膝關節后側正中，大腿中下三分之一處開始下刀，一直走刀至小腿中段，由淺入深剝離皮膚、皮下組織，同時觀測腓總神經、腓腸肌外側皮神經的分布特征，以便獲得手術的安全范圍；刀深入至深筋膜之后，可以觀察到膝關節后外側主要肌肉和韌帶的分布特征，以及在腿骨上的粘連情況，可以獲得安全的手術路線，明確剝離肌肉的必須范圍；將脛骨切斷之后完整取下腓腸肌和比目魚肌，可以看到腘血管神經束暴露在外，對切下的肌肉群和腘血管神經束、脛前動脈和膝下外側動脈切片研究和測量，得到安全的手術方案；最后測量脛骨后外側髁最低點到表皮的距離，確定手術操作的安全深度[2]。

二實驗結果

1.腓總神經與排腸外側皮神經的分布

通過解剖觀察之后我們發現，腓總神經在腘窩外上緣分布在二頭肌內側，延伸至排腸肌外側，并在股二頭肌腱和腓腸肌外側頭外側緣之間行走，繞過排骨頭骨頸，直至小腿前區。

從總神經分出來的腓腸外側皮神經，從腓骨頭平面上方的腓總神經產生，延伸到腓腸肌外側頭，并在在腓骨頭平面行走，距離腓骨頭內側緣的腓腸外側皮神經。在手術進行過程中要謹記的是盡量不要對淺表的神經束有所損傷，特別是腓總神經。

2. 外側肌肉與韌帶的分布

從切口開始可以觀測到的肌肉組織是腓腸肌外側頭，并由其內側發出的腘血管，脛神經來支配。腓腸肌外側頭更深的肌肉組織是細小的跖肌和比目魚肌，比目魚肌主要由脛骨比目魚肌肌線、脛骨內側緣中三分之一，腓骨頭以及腓骨干上113的后緣組成[3]。膝關節囊后側較為厚實的肌肉組織是腘斜肌，從半腱肌脛骨止點發起，向斜后方行走，一直延伸到腘肌深面，并在股骨外側髁停止。

3. 腘動脈重要分支的分布

腘動脈從收肌管下口出發，途徑股骨髁面直至延伸到腘窩，之后沿膝關節囊和腘肌向下行走，在腘肌下緣分支成為脛前動脈和脛后動脈。膝下外側動脈從腓骨頭平面上部的腘動脈發起，沿途經過腓腸肌外側頭深面、腘肌表面至膝前區。脛前動脈分布于腘肌下緣，從腓骨頭制高點下部的腘動脈發起，脛前動脈第一段由腘動脈發起，一直延伸到穿人骨間膜之前。

三實驗討論

脛骨平臺骨折是骨折中的一種特殊情況，它指的是脛骨平臺骨折發生在冠狀面上單純累及后外側髁，通常的治療方式通過骨折塊后側的支撐鋼板進行固定和支撐，但是由于骨折塊的位置太過于偏后，導致采用手術的方法難以將支撐鋼板固定于骨折部位，不能直接觀測到下復位。相比較于Carlson的后入路，使用入路直接位于膝關節更偏向于內側，省去了大量的分離牽拉步驟就能夠方便的使整個脛骨平臺后外側髁暴露[4]。

通過對于尸體的解剖分析，我們能夠得出入路方式在脛骨平臺單純后外側骨折治療上主要具備以下幾方面的優點：首先，切口安全。入路方式的刀口從腓骨頭內側1-2cm出開始，路徑不經過腓總神經主干，能夠使腓腸肌外側皮神直接暴露在外，能夠有效防止對腓總神經造成傷害；其次，損傷小。入路方式的刀口長度小于10cm，通過腓腸肌外側頭外側和比目魚肌間隙進行深層分離，有效防止對腓腸肌外側頭的營養血管和神經肌支的傷害；最后，暴露范圍充足。隨著腓腸肌外側頭及比目魚肌的向內牽拉，可以帶動腘血管神經束一同向內伸展，使得整個后外側平臺輕松暴露，若是在暴露過程中受到腓骨頭的影響，則可沿腓骨頭內側突起的截骨，使其充分的顯露。

參考文獻

[1]蔡春水，張毅，趙新建等.脛骨平臺塌陷和劈裂骨折的手術治療叨l中國矯形外科雜志，2010，11（23）：1611-1612.

[2]Papage1。p0ul0sPJ，PartsinevelosAA，ThemistocleousGS，eta1.Complicationsaftertibiaplateaurfacturesurgery[J].Znjury，2009，37（6）：475I484.

[3]陳云豐，羅從風 ，曾炳芳等.雙切 口雙鋼板治療骨折脫位型脛骨內髁骨折[J].中華創傷骨科雜志，2012，6（10）：250—252.

[4]吳宇峰，蘇培基，伍中慶等脛 骨上端三維有限元模型的建立[J】.頸腰痛雜志，2011，3（2）：158-160.