23G玻璃體切除術聯合抗VEGF藥物治療增殖性糖尿病的療效觀察

王濤

【摘要】近年來已經廣泛應用于臨床的23G玻璃體切割除[1]具有不需要剪開球結膜和縫合鞏膜傷口，手術創口可自閉[2-3]的優點外，更主要在于，23G玻璃體切割頭刀口相比20G玻切頭道口更接近其末端，在分割纖維血管膜組織時可更好控制而減少發生損傷視網膜的危險，同時23G玻切器械硬度高、形體纖細且切割頭周邊開口更寬，使得對周邊玻璃體及增生膜的處理更便利。同時在術前我們常規對患眼進行球內抗VEGF藥物注射，使得治療增殖性糖尿病視網病變療效顯著。為評估23 G玻璃體手術聯合抗VEGF藥物治療PDR的預后，我們對2012-2013年在我院行23G手術治療的PDR患者進行了回顧性總結，現報告如下。

【關鍵詞】23G玻璃體切割術；抗VEFG藥物；增殖型糖尿病視網膜病變；牽拉性視網膜脫離；玻璃體積血

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0131-02

目前我國糖尿病患者9200萬，為世界第一位。糖尿病視網膜病變是最常見的糖尿病慢性并發癥，其視力損害的主要原因是糖尿病黃斑水腫和增殖型糖尿病視網膜病變。抗VEGF藥物注射不但可以緩解黃斑水腫，同時可以為手術創造良好的條件。23G玻璃體切割術可以有效治療如玻璃體積血、伴或不伴有有牽拉性視網膜脫離的嚴重纖維血管性增生。

1資料與方法

1.1一般資料：所有患者均于術前5～7天內完成抗VEGF藥物球內注射，對于合并嚴重白內障干擾手術視野者，聯合白內障摘除根據具體情況決定是否植入人工晶體。共收集病例47例55只眼，入選病例隨訪時問均超過3個月，最長隨訪時問9個月。其中男19例23只眼，女性28例32只眼。根據術前B超及術中眼底所見分為3組：I組，單純玻璃體積血不合并視網膜脫離組（11例14只眼）；Ⅱ組，纖維血管性增殖合并局限性視網膜脫離但未累及黃斑組（34例39只眼））；Ⅲ組，視網膜脫離累及黃斑組（2例2只眼）。

1.2方法：按23G玻璃體切除術步驟，將球結膜錯位，穿刺刀做20°～30°斜行鞏膜穿刺，再垂直進入眼內，拔出穿刺刀同時置套管。對于合并嚴重白內障患者，常規行白內障超聲乳化切除，待玻切操作結束后，酌情植入人工晶體。顳下方安置灌注管，鼻上及顳上兩個象限放入光導及玻切頭，行玻璃體切除后根據病情行激光、填充C3F8、或者硅油。術后光纖輔助拔出套管，顯微鑷夾閉或棉簽輕輕按壓閉合鞏膜穿刺口。隨訪包括視力、矯正視力、眼壓、前置鏡及OCT檢查、B超。對3組病例分別統計手術前/后矯正視力，視力統計的標準如下（視力參照標準對數視力表）：①視力改善：術后較術前視力提高2行以上；②視力無明顯變化：術后較術前視力提高或降低1行之內；③視力下降：術后較術前視力降低2行以上；④對于手術前視力為手動的病例，手術后視力達到0.02以上為視力改善，發展為光感/無光感為視力下降，其余為無明顯變化。

1.3統計學處理：視力改善率比較使用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，視力改善率比較采用χ2檢驗（Fishers Exact Test法），P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前/術后改善率：I組，單純玻璃體積血不合并視網膜脫離組（11例14只眼）：術前視力均低于0.12，術后明顯改善10例13眼，無明顯變化1例1眼，原因為黃斑水腫重；Ⅱ組，纖維血管性增殖合并局限性視網膜脫離但未累及黃斑組（34例39只眼））：術前視力光感～0.1，術后明顯改善30例34眼，無明顯變化4例眼5眼，原因為黃斑水腫重；Ⅲ組，視網膜脫離累及黃斑組（2例2只眼）：術前視力光感～眼前手動，術后明顯改善1例1眼，無明顯變化1例眼1眼，原因為黃斑部囊性水腫嚴重。

2.2并發癥：①眼壓升高：術后25只眼眼壓升高，10只眼在35 mm Hg以下，常規給予布林佐胺、澳莫尼定等眼藥水及甘油氯化鈉250毫升日一次靜點后，眼壓恢復正常，8只眼經2次前房穿刺后，眼壓恢復正常。②視網膜脫離：術后3只眼周邊視網膜存在局限性脫離，平均隨診3個月未見進行性擴大，暫未處理。③玻璃體積血：術后4只眼于術后3個月內出現玻璃體再次出血，經過保守治療，玻璃體積血未見明顯吸收，遂再次行玻璃體切除，補充視網膜光凝。④無一例術后眼內炎。

3討論

增殖性糖尿病視網膜病變所引起的玻璃體積血、黃斑囊性水腫、視網膜脫離和繼發性青光眼，是患者視力下降乃至喪失的主要原因。抗VEGF藥物注射不但可以緩解黃斑水腫，同時可以消退眼內新生血管，為手術創造良好的條件。玻璃體手術可以清除玻璃體積血，松解視網膜牽引，復位脫離視網膜。23G玻璃體切割系統手術創傷小，恢復快，術后不適感減輕，增加了糖尿病患者對手術的依從性，而且對于多次手術及需要保持結膜完整性的青光眼濾過手術患者尤為適宜。綜上所述，23 G玻璃體手術聯合抗VEGF藥物球內注射是治療PDR的有效方法。

參考文獻

[1]譚藝蘭，胡潔，唐仕波微創玻璃體切除手術進展國際眼科雜志2008；（1）：129-131。

[2] Tewa ri A Shah GK，Fang A Visual outcome with 23-Gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina 2008；28 （2）：258-262。

[3] Gupta OP，Ho Ac，Kaiser PK，etal Short-term outcomes of 23-gauge pars plana vitrectomy.Am J Ophthalmol 2008；146（2）：193 -197。

[4] Ferrara N. VEGF and the request for tomour angiogenesis factor[J]，Nat Rev Cancer 2002，2：795-803。