淺探如何做好“醫(yī)療告知” 與“保護性醫(yī)療”

孫慧平

【關鍵詞】惡性腫瘤；醫(yī)療告知；保護性醫(yī)療

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0023-01

大多數(shù)醫(yī)療行為的知情同意工作由醫(yī)生完成，若未獲得患者的同意，最終醫(yī)生要負法律責任，但醫(yī)生為患者開具的醫(yī)囑和部分治療性操作是由護士來實施的，所以護士同樣附帶法律責任[1]，因此，如何履行“醫(yī)療告知”與實施“保護性醫(yī)療” 是護士同樣需要面對的問題.在護理實踐中存在著“醫(yī)療告知”與“保護性醫(yī)療” 的沖突、保護性醫(yī)療預期目的與結(jié)果的沖突，針對以上沖突，以重癥、癌癥和惡性腫瘤為例，探討如何履行“醫(yī)療告知”與實施保護性醫(yī)療，尋求履行“醫(yī)療告知”義務與實施“保護性醫(yī)療” 的最佳方式方法，達到既使患者享有知情權(quán)又使患者得到保護性醫(yī)療，從而使患者獲得最佳療效.

一、 “醫(yī)療告知”義務與“保護性醫(yī)療” 的實質(zhì)內(nèi)容 《醫(yī)療事故處理條例》第十一條：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果”；保護性醫(yī)療制度要求“醫(yī)務人員不是對病情的所有信息都如實告知患者，必要時應有所隱瞞，避免對患者產(chǎn)生不利后果”.保護性醫(yī)療制度與《醫(yī)療事故處理條例》第十一條中的后半部分有所相同.

（一）“醫(yī)療告知”

1.告知對象：為具備完全民事行為能力的在門診就診和住院的病人及其相關人員（監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關系人）.（1）、患者未授權(quán)他人即告知患者本人.（2）患者已授權(quán)他人應當告知患者書面授權(quán)委托的告知對象。（3）、因患病等原因?qū)е聼o法正確表達自己意愿的患者和無民事行為能力的患者，應當告知患者的監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關系人，且告知順序不能前后顛倒。并將患者無法正確表達自己意愿的有關情況作好書面記錄。（4）、患者有自殺傾向等特殊情況時，應及時告知監(jiān)護人、法定代理人、近親屬、關系人.（5）、如果患方拒絕在病危（重）等特殊情況的告知書上簽名時， 應有第三方（上級衛(wèi)生行政部門、公安部門、律師等）有關人員在場或三名以上的醫(yī)護人員共同向告知對象告知，將時間、地點、告知對象等情況作書面記錄，并由醫(yī)護人員聯(lián)合簽名。

2.告知內(nèi)容：患者病情、檢查項目和醫(yī)療措施的目的、方法、步驟、預后及其存在的醫(yī)療風險、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關醫(yī)療等情況.（1）、對一些風險較大的醫(yī)療措施必須告知可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及防范措施、可能的預后，如果不采用此措施可能對診療結(jié)果的影響.（2）、有創(chuàng)診治措施告知操作的必要性.

（二）“保護性醫(yī)療” 對特殊病例的患者（如患有重癥、癌癥和惡性腫瘤等患者）來說如實告知，則可能導致患者心理難以承受而出現(xiàn)意料之外的后果，為了不增加患者的精神壓力，避免因患者承受不了精神壓力而發(fā)生意外，醫(yī)務人員對患者隱瞞病情，把病情告知患者家屬，但是患者家屬往往在不征求患者的意見的情況下，不會把病情告知患者，患者被實行了保護性醫(yī)療.

二、矛盾沖突

1.“醫(yī)療告知”與“保護性醫(yī)療”的沖突：醫(yī)務人員如果履行如實告知而對患者產(chǎn)生不利后果，將面臨承擔不遵守保護性醫(yī)療制度的責任；如果不如實告知，則沒有履行如實告知義務，將承擔法律責任.

2.“保護性醫(yī)療”預期目的與結(jié)果的沖突：“保護性醫(yī)療”預期目的是避免對患者產(chǎn)生不利后果，減輕患者痛苦.在我國身患重癥、癌癥和惡性腫瘤的患者大多數(shù)患者被實行了“保護性醫(yī)療”，不知道自己的病情，由家屬選擇治療的方式方法.然而，被保護的結(jié)果卻是慘不忍睹：有的到死也不知道自己所患何病，死得不明不白；有的女性患者在不知情的情況下被切除了乳房，無法面對殘缺的自己，精神崩潰；有的直到臨終時，病情瞞不住了，患者才從家屬那兒知道病情，但是知道病情時，已沒有機會來選擇自己的治療方式方法，痛失最佳治療時機，因?qū)⒉痪糜谌耸蓝瘧嵅灰眩械幕颊邞n郁而終，有的患者來不及安排自己的身后事宜即帶著遺憾撒手人間.

三、如何做好“醫(yī)療告知” 與“保護性醫(yī)療” 為了真正減輕患者的痛苦，償試如下“醫(yī)療告知” 與“保護性醫(yī)療”的方式方法，請廣大醫(yī)務人員批評指正.

（一）告知前的準備：引導患者建立樂觀向上的態(tài)度，逐步提高與疾病作斗爭的意志和樂觀態(tài)度，使患者一旦獲悉病情后，可以盡快從心理陰影中走出來，減少出現(xiàn)不利的情況，避免產(chǎn)生無法挽回的精神崩潰后果。

（二）告知時機：“保護性醫(yī)療” 是“必要時應有所隱瞞”，不是一直隱瞞，所以只要時機掌握得好，也沒有違反“保護性醫(yī)療”制度.因為有的腫瘤（如乳房惡性腫瘤）切除后可影響個人美觀，影響患者的日后生活；有的腫瘤（如子宮體惡性腫瘤）切除后可影響生育，還有些手術(shù)較大，對人體損傷較大，選擇在病情明確診斷后不久，在病情較穩(wěn)定或在腫瘤根治手術(shù)前，而不是根治手術(shù)后，在作好充分準備的時候.

（三）告知方式：應視具體情況采取適當?shù)母嬷绞剑c患者通過交談了解其性格特點、文化層次和情感類型，采取不同的告知方式.

1、直接告知：對于求生意識強烈、心理承受能力強的患者，在與其家屬充分溝通并取得書面同意后，醫(yī)務人員在有家屬在場時有技巧的委婉的把病情直接告知患者.

2.迂回的方式告知：對于意志不堅強、心理承受能力較脆弱的患者，要充分做好告知前的準備工作，提高患者與疾病作斗爭的意志，在醫(yī)務人員、家屬、患者三方在場時，通過家屬轉(zhuǎn)達，讓病人更易接受，避免產(chǎn)生不利后果.

（四）告知后的心理護理：如何讓病人走出誤區(qū)，消除恐懼，把生存的壓力轉(zhuǎn)變成求生的動力，從而達到配合治療，使病人敢于正視疾病，面對將來可能發(fā)生的任何情況，這就要求醫(yī)務人員要做好病情告知后的心理護理.

1.樹立信心：醫(yī)務人員在告知病情的同時也要告知患者成功的案例，由于醫(yī)療的進步，只要活下來，疾病的治療也是有希望的，新的治療方法和藥物不斷涌現(xiàn)，腫瘤的治愈率在不斷提高，幾乎各種腫瘤的生存期都有不同的延長，過去一些認為毫無辦法的疾病現(xiàn)在也有了比較好的治療方法，使病人產(chǎn)生積極治療的愿望，對治療充滿信心；告訴患者要進行的治療方法有哪些優(yōu)點、缺點，副作用有多大，使患者明白盡管治療難度較大，治療中也會有一些痛苦，但只要醫(yī)患配合，共同與疾病作斗爭，治療就能取得好的效果。

2.心理支持：鼓勵患者積極面對疾病，動員家屬及其朋友給予心理支持，積極配合醫(yī)務人員的治療護理.

3.搭建患者間溝通橋梁：中國抗癌協(xié)會癌癥康復工作委員會主任委員史安利教授表示，“患者間的相互情緒表達和鼓勵能夠幫助他們建立樂觀的心態(tài)、樹立抗癌的信心，這對于患者心理健康是尤為重要的，能夠激發(fā)他們積極面對病魔的勇氣和信心，促使他們繼續(xù)在人生的舞臺上綻放光彩。”

四、討論 “醫(yī)療告知”與保護性醫(yī)療雖然是矛盾的，但它們的最終目的都是為患者減輕痛苦.一般來說，患者在得知自己患有重癥、癌癥和惡性腫瘤時，僅有少數(shù)患者經(jīng)受不起精神打擊，絕大多數(shù)患者知道病情后是可以正確面對的.如果自己生病了，希望享有知情權(quán)，不希望別人隱瞞，同樣絕大多數(shù)患者也希望知道自己的病情，自己選擇治療的方式方法，能平靜和積極的面對疾病的挑戰(zhàn)，更加配合治療，或是平靜地離世，或是開心地生存下來，達到了減輕患者痛苦的目的；按照此“醫(yī)療告知” 與“保護性醫(yī)療”的方式方法，解決了“醫(yī)療告知” 與“保護性醫(yī)療”的沖突，同時也解決了“保護性醫(yī)療”的預期目的與其結(jié)果的沖突；重癥、癌癥和惡性腫瘤患者可以更好的安排自己有限的人生，規(guī)劃好自已的財產(chǎn)分配、家人生活等.為了尊重廣大患者的人權(quán)，為了使患者能真正得到保護性醫(yī)療，如果實行“保護性醫(yī)療”，雖然暫時使患者避免遭受因得知病情嚴重而帶來的心靈傷害，但是患者面對醫(yī)務人員含糊不清的說法使患者疑慮重重，產(chǎn)生許多負面情緒，不利于治療，同時也失去了知情權(quán)，最終卻使患者遭受了或是違背患者意愿的治療或是錯失治療良機而導致不可挽回的身心傷害.請廣大醫(yī)務人員都要千方百計的做好“醫(yī)療告知” 與“保護性醫(yī)療” 真正達到了“保護性醫(yī)療”的優(yōu)化和更大化.

參考文獻

[1]柯卉，喻姣花.知情同意實現(xiàn)認同問卷的研制與評價[J].護理學雜志，2012.27（5）：12-14（綜合版）