帶蒂縱行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修復乳腺癌根治術后創面體會

鄭書炎　梁自乾　羅濟才　萬水源

【摘要】目的 探討應用縱行腹直肌肌皮瓣修復乳腺癌根治術后創面的臨床應用。方法 對11例乳腺癌根治術后的患者，應用縱行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修復乳腺癌根治術后創面。結果 11例中1例術后肌皮瓣遠端邊緣壞死約1.5cm，1例肌皮瓣傷口發生脂肪液化，其余9例肌皮瓣全部成活。術后均無腹壁疝發生。11例經過術后6～24個月隨訪，未發現局部復發或遠處轉移情況，效果滿意。結論 應用縱行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修復乳腺癌根治術后創面，是一種安全、有效、理想的方法。

【關鍵詞】乳腺癌；腹直肌；肌皮瓣；修復

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0011-01

乳腺癌是威脅婦女身心健康的常見病，乳腺癌改良根治術或Halsted乳腺癌根治術是治療乳腺癌的主要方法，乳腺癌根治術后局部乳房缺失往往給患者身體和心理造成傷害，或部分巨大乳腺癌進行根治術后創面無法直接拉攏縫合，需要進行皮瓣或肌皮瓣修復創面或改善外觀。將腹直肌連同其上的皮膚形成肌皮瓣轉移始于20世紀70年代（Tai，1974；Brown，1975）[1]，至今腹直肌肌皮瓣在乳房再造、修復胸壁缺損等方面已經得了到廣泛應用。2007年10月～2012年10月，我們應用帶蒂縱行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修復乳腺癌根治術后創面11例，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料 本組共11例病人，均為已婚女性，年齡37歲～74歲，平均47歲。右側乳腺癌7例，左側乳腺癌4例，均為單側發病。臨床TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，ШA期5例。病理報告：乳腺導管內癌2例，浸潤性導管癌9例。其中有5例病人為巨大乳腺癌，行乳腺癌根治術后無法直接拉攏縫合術口，其余6例病人有即刻重建乳房的意愿要求，術前進行了充分的醫患溝通，患者同意手術。

2 解剖學基礎 腹直肌位于腹前壁正中線的兩側，居腹直肌鞘內。起自第5-7肋軟骨的前面和劍突，止于恥骨上緣及恥骨聯合前面。腹直肌的主要血供有兩種，一是胸廓內動脈向下延續經胸肋三角入腹直肌鞘內，行于腹直肌和腹直肌后鞘之間間隙內，稱腹壁上動脈，動脈外徑約為2.1mm；二是起自髂外動脈的腹壁下動脈，在弓狀線前方進入腹直肌鞘，行于腹直肌深面，動脈起點外徑約2.5mm。兩者在臍附近的腹直肌內吻合，途中發出分支穿過腹直肌鞘前層進入皮下供養腹壁皮膚。縱行腹直肌肌皮瓣的切取范圍為80mm×200mm[2]。臨床上多應用腹壁上動靜脈為血管蒂的腹直肌肌皮瓣修復胸壁前皮膚軟組織缺損創面或乳房再造等。

3 手術方法

3. 1 術式選擇 臨床TNM分期為Ⅰ期及Ⅱ期的病人選擇乳腺癌改良根治術，臨床TNM分期為ШA期的病人選擇乳腺癌Halsted根治術。本組行乳腺癌改良根治術6例，乳腺癌Halsted根治術5例。肌皮瓣術式均采用乳腺病灶對側單蒂縱行腹直肌肌皮瓣轉移Ⅰ期修復重建。

3.2 肌皮瓣設計 術前采用超聲多普勒血流成像儀探查雙側腹壁上、下動脈位置、行走方向并以龍膽紫體表標記。以一側腹壁上動脈為血供基礎，以一側腹直肌及腹壁上動靜脈為蒂，以一側腹壁上、下動脈的體表投影為軸線，肌皮瓣位于軸線兩側，連同其表面的腹直肌、腹直肌鞘前層、皮下組織、皮膚形成縱行肌皮瓣，旋轉點位于腹直肌與第5～7肋軟骨附著點處，皮瓣范圍上起劍突上部平面，兩側為腹直肌內外側緣，下界達恥骨聯合上4cm，可切取的肌皮瓣面積為8cm×20cm。根據創面修復需要設計肌皮瓣大小及形狀，設計類圓形或梭形的肌皮瓣，肌皮瓣切取范圍邊緣應大于受區創面2cm～3cm。

3. 3 手術步驟 進行乳腺癌改良根治術或Halsted乳腺癌根治術，行腋淋巴結清掃，術畢用蒸餾水浸泡胸部術野，更換手術器械、手術衣、手套。從肌皮瓣遠端開始手術，沿設計線切開腹直肌肌皮瓣四周，切開皮膚及皮下組織，于腹外斜肌淺面分離掀起腹直肌兩側的皮瓣部并分離直至為蒂的一側腹直肌內側緣和外側緣，切開腹直肌前鞘的兩側緣，在腹直肌的深面與后鞘之間間隙進行鈍性分離，無需切取腹直肌后鞘，在腹直肌的正后方可見腹壁下動靜脈，注意勿損傷營養血管。于肌皮瓣下緣切口平面切斷腹直肌，結扎，切斷腹壁下動靜脈，結扎，此時在切口邊緣暫時將皮膚、腹直肌鞘前層、腹直肌肌膜全層間斷縫合數針固定，防止肌皮穿支受損。然后由肌皮瓣遠端向蒂部掀起肌皮瓣，直至分離到肌皮瓣與肋弓附著點的蒂部，腹壁上動靜脈可在蒂部清晰見到，至此縱行腹直肌肌皮瓣分離完畢。在肌皮瓣旋轉點與乳腺癌切除后創面之間皮下組織層內潛行分離一隧道，蒂部以暗道方式旋轉約150°，肌皮瓣與受區無張力縫合。肌皮瓣供區存在皮膚軟組織缺損，局部薄弱，應用聚丙烯外科絲網修補腹直肌區域，向兩側皮下深筋膜層潛行分離減輕張力，供區直接拉攏縫合。肌皮瓣供區及受區均放置引流管接負壓瓶引流，術后3～5天拔除引流管。

4 結果 本組11例中1例術后肌皮瓣遠端邊緣壞死約2.0cm，經過換藥后傷口愈合，該肌皮瓣在受區縫合時術口張力稍大。1例肌皮瓣傷口發生脂肪液化，術后4周延遲愈合。其余9例肌皮瓣全部成活。另1例腹部切口正中發生皮瓣邊緣壞死，面積約3.0cm×5.0mm，經過換藥后Ⅱ期縫合，約6周愈合。術后均無腹壁疝發生。全組病例術后均得到包括化療、放療、內分泌治療的綜合性治療。11例經過術后6～24個月隨訪，均未發現局部復發或遠處轉移情況，效果滿意。

5 討論

5. 1 關于乳腺癌根治術后創面修復手術時機選擇：有Ⅰ期及Ⅱ期修復兩種。乳腺癌根治術后的重建，不管是立即進行還是延期進行，未見與局部復發率增加相關性，也不影響局部復發的檢測，立即重建比延遲重建可產生更好的結果，明顯減少乳房切除后的心理疾病發生率，立即重建的優點包括未完全失去的乳房，手術較小[3]。Webster[4]1984年報告85例在乳腺癌切除的同時再造乳房，并且與單純做根治性乳腺癌切除作了比較，結論是前者是安全的、有效的，不但沒有增加并發癥和死亡率，而且又獲得乳房的形態，有利于上肢的淋巴回流和傷口愈合，因此認為在乳腺癌切除的同時可以再造乳房。目前在歐美等國家，約60%的患者在切除乳腺癌的同時進行乳房再造[5]。乳房再造的時機已不是影響乳房再造的主要因素。我們認為除了已經侵犯胸壁[6]、發生遠處轉移或存在手術禁忌癥外，Ⅰ期修復適用于乳腺癌臨床TNM分期I～ШA期患者。Ⅱ期修復可用于乳癌根治術后任何時期，一般是術后3～6個月，即完成化療后患者；如果是術后需要進行放療的患者，則宜放療停止后6～12個月后術口瘢痕組織軟化后進行 [7]。

5. 2 腹直肌肌皮瓣優、缺點：腹直肌肌皮瓣供體組織量大，供瓣區穩定可靠，變異小，動脈血供豐富，不需犧牲主要血管，塑形優于乳房假體或擴張器，并且？期完成手術創面修復，無需斷蒂或Ⅱ期手術，操作簡便，無需變換體位。腹直肌肌皮瓣供區創面較大，部分腹壁軟組織缺損，有并發腹部疝可能。該11例病例均用聚丙烯外科絲網修補腹直肌區域，有效加固腹壁，術后均未見腹壁疝發生。

5. 3 手術注意要點

5. 3. 1 腹直肌后的腹壁上、下動靜脈穩定可靠，動脈外徑約2.0mm～2.5mm，易于顯露，在游離腹直肌肌皮瓣時注意勿損傷主要供支血管是肌皮瓣存活的關鍵。在切取肌皮瓣時注意邊切開邊將腹直肌與皮膚邊緣間斷縫合數針，以防止皮下組織與腹直肌分離。

5. 3. 2 分離腹直肌蒂到根部時應盡量將內側腹直肌包括在內，以免損傷在其后方的腹壁上動靜脈。在分離腹直肌蒂到根部時亦可將腹直肌外側緣與肋弓附著點稍作分離，或在旋轉點處切斷小部分腹直肌外側緣，以減輕肌皮瓣蒂部旋轉時的張力，提高肌皮瓣存活率。

5. 3. 3 肌皮瓣在轉移過程中要注意蒂部血管扭曲、受壓，必要時將供區與受區之間的皮膚切開進行明視轉移，術后防止蒂部受壓。

5. 3. 4 注意胸壁及腹部創面的仔細止血及有效引流，最好接負壓引流。

5. 3. 5 肌皮瓣供區存在軟組織缺損，局部薄弱，有并發腹壁疝可能，建議應用聚丙烯外科絲網修補腹直肌區域。在用聚丙烯外科絲網修補腹直肌區域時要注意腹壁兩側張力的對稱性，避免由于張力不均遠期發生腹壁疝[6]。

參考文獻

[1] 邢新，主編.皮瓣移植實例彩色圖譜.沈陽：遼寧科學技術出版社，2004：146.

[2]段坤昌，柏樹令，李慶生，主編. 皮瓣手術入路彩色圖譜.沈陽：遼寧科學技術出版社，2003：181～182.

[3] 張應天，主編.外科學總論和普通外科學.北京：中國醫藥科技出版社，1999：159.

[4] 高景恒，主編.美容外科學.北京：北京科學科技出版社，2003：580.

[5]亓發芝，主編.乳房整形再造外科.北京：人民衛生出版社，2001：100.

[6]劉堅，林乃弓，封光華.帶蒂橫行腹直肌皮瓣轉移即刻乳房重建術10例報告.中華普通外科雜志，2009，24：310～312

[7]李三榮.橫行腹直肌肌皮瓣在31例乳房再造中的應用體會.中國醫師進修雜志，2011，34：41～42.