血漿置換技術在有機磷農藥中毒搶救中的臨床應用及護理

薛鳳玲

摘要：目的：探討血漿置換技術在有機磷農藥中毒搶救中的臨床應用效果及護理。方法：分析2012年2月～2014年2月我院急診科收治的行血漿置換技術的有機磷農藥中毒患者30例，記錄觀察本組患者治療期間搶救成功率、有無并發癥、預后等。結果：30例患者行血漿置換技術進行治療后，效果滿意，并發癥少，預后較好。結論：血漿置換技術在臨床應用中能有效提高有機磷農藥中毒患者搶救成功率，減少并發癥，改善預后，值得推廣。

關鍵詞：血漿置換；有機磷農藥中毒；臨床應用；護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0204-02

有機磷農藥中毒發病急、病情變化快、死亡率高，必須及時進行搶救[1]。如不迅速及時準確的進行搶救，及時給予相應的護理，可因各種嚴重的并發癥而死亡[2]。快速、徹底地清除毒物是搶救的主要原則和關鍵。傳統清除毒物的方法包括洗胃、導瀉、催吐等，僅對輕、中度中毒有效，而對重度中毒療效欠佳。本院自2012年以來采用血漿置換 (plasma exchange，PE)的方法用于急性重度有機磷農藥中毒患者的搶救，收到良好的效果，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年2月～2014年2月我院急診科收治的急性重度有機磷農藥中毒患者為研究對象，納入標準：①符合中華人民共和國衛生部1987

年5月25日發布"職業性急性有機磷農藥中毒診斷及分級標準"[3]。②全部符合急性重度中毒。所有中毒患者的血膽堿酯酶活力均低于3000 IU ( 采用化學速率法，其正常參考范圍 4300～13000 IU)。③患者家屬知情同意。入組患者30例，男11例、女19例，年齡16～75歲（38.14±7.11)歲。均為口服中毒，其中甲胺磷中毒16例、氧化樂果中毒9例、敵百蟲中毒3例、敵敵畏中毒2例；服有機磷農藥量最多為100ml，最少為20 ml，平均為（55.61±6.77）ml；所有患者均昏迷，其中淺昏迷9例、深昏迷21例；有18例患者出現急性呼吸衰竭，給予經口氣管插管或氣管切開插管行機械通氣。

1.2 方法

1.2.1 患者入院后均給予10000～30000ml清水洗胃，減少毒物的吸收。靜脈使用膽堿酯酶復能劑解磷定或氯磷定及阿托品，盡快達到并維持阿托品化。

1.2.2 患者經上述常規處理后，于床邊經右頸內靜脈或股靜脈穿刺置入單針雙腔靜脈導管建立血液體外循環通路，行血漿置換。使用三臺血泵分別用于驅動血液體外循環、輸入置換液、排出廢血漿。低分子肝素鈣抗凝。血流量80～150ml/min。置換液輸入流量及廢血漿排出流量為30～50ml/min。置換液組成: 新鮮冰凍血漿，人血白蛋白，林格氏液，和/或全血。每次置換量為1個血漿容量。

1.3 結果：30例患者共行血漿置換治療62次，治愈26例，死亡4例，搶救成功率為86.7%。存活病例中有19例在1次血漿置換治療后意識轉清；另7例在2 次血漿置換治療后意識轉清。死亡4例中有2 例在血漿置換治療1次后因經濟原因放棄治療，患者離院后死亡；另2例系高齡患者，服毒量大，并伴有較嚴重的慢性阻塞性肺病，經血漿置換治療2次后患者仍因心肺功能衰竭而死亡。副反應: 血漿置換治療62次，共發生副反應9次，發生率14.52%，其中機械性溶血4次、皮疹5次，經對癥處理后癥狀改善，未影響正常治療。

２ 護理

2.1 做好治療前的準備工作：詳細了解患者既往的疾病史、過敏史和輸血史，尤其要了解患者有無對異體蛋白、異種蛋白的過敏史。嚴格按常規做好輸血前的準備。本科采用地塞米松作為預防血漿過敏用藥，在每置換1000ml左右血漿前，靜脈注射地塞米松5mg。在血漿置換過程中，如患者出現皮疹等變態反應癥狀時，再追加地塞米松5～10mg,和/ 或靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml。因異丙嗪對機體有抑制呼吸中樞的作用,故一般不用。

2.2 建立和保護血管通路： 在為患者建立體外血液循環通路和進行血漿置換治療時，要嚴格無菌操作，盡力正確無誤進行深靜脈穿刺，穿刺部位經觀察無滲血后用透明薄膜覆蓋以防感染。治療過程中保持雙腔導管及血路管通暢、密閉。及時給予肝素抗凝，防止血路凝血。同時密切觀察患者深靜脈穿刺部位是否存在出血、滲血及血腫等情況。血管通路的通暢與否，是決定血漿置換治療是否順利的關鍵。血管通路不暢可導致血漿置換治療中靜脈壓升高，產生機械性溶血。為防止凝血，在進行血漿置換治療時，可采用小劑量低分子量肝素抗凝。

2.3 治療參數監測：密切觀察血泵運轉情況以及置換液和廢血漿的進出量。血漿置換治療時不需要太高的血流量，一般根據治療時患者的血壓情況，將血流量設定在100～150ml/min，平均為120ml/min。置換液和廢血漿的進出流量設定為30～50ml/min，平均為40ml/min。置換液進量和廢血漿排出流量保持相等，同時根據患者中心靜脈壓監測情況進行適當調整。

2.4 解毒藥的應用與觀察：有機磷農藥中毒患者在搶救中必須反復使用膽堿酯酶復能劑解磷定或氯磷定，需要持續應用一定劑量的阿托品以維持患者"阿托品化"。血漿置換治療過程中，在排棄廢血漿清除毒物的同時，對上述解毒藥物也有同步清除作用，可導致阿托品劑量不足。本組觀察發現,在進行血漿置換治療時，患者大多有心率減慢的反應，因此要根據患者的心率變化適當加大阿托品的用藥劑量和輸注速度，當患者心率低于80次/min時，阿托品在原劑量的基礎上增加10%～20%，以使患者心率維持在80～100次/min，保持"阿托品化"，同時在血漿置換前后各使用一劑膽堿酯酶復能劑。

2.5 生命體征監護：對中毒患者進行血液凈化治療期間，應密切觀察患者的生命體征變化。本組30例意識全部不清，其中需氣管插管行機械通氣者18例，病情危重，生命體征不穩定。在血漿置換治療開始后半小時內，大部分患者有血壓和中心靜脈壓下降的表現，原因可能與中毒后心血管循環反應性減退及血液體外循環、有效血容量短暫不足有關，此時，應及時與醫生聯系，適當調整置換液輸入速度和/或適當輸注生理鹽水、林格氏液或低分子右旋糖酐，以使患者的中心靜脈壓和血壓維持在正常范圍。

2.6 副作用的觀察與處理：觀察內容: 患者意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸及肺部體征等變化；中心靜脈壓和出入液量的平衡；治療參數監測(血流量、靜脈壓、置換液流量、廢血漿濾出流量等)；有無出血、發熱、寒戰、抽搐、皮疹、過敏等副反應。

３ 討論

血漿置換是將患者的血液抽出, 將血漿和細胞成分分離，棄去血漿，把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內，以達到清除體內致病介質的目的[4]。隨著治療技術的不斷完善，目前已在包括神經系統疾、血液系統疾病、肝臟疾病、代謝性疾病、結締組織疾病、藥物中毒及急性感染性疾病等200 多種疾病中應用血漿置換治療[5]。在中毒急救中，血漿置換作為一種新的血液凈化方法，臨床應用逐漸增多，絕大部分藥物和/或毒物均可經血漿置換途徑得以清除。本組病例均為有機磷農藥中毒。實踐證明, 血漿置換搶救有機磷中毒具有快速、有效、安全等特點，而嚴密的床邊觀察、細心的護理是治療得以順利開展的重要因素。

總之， 通過臨床實踐，筆者認為血漿置換治療和搶救急性有機磷農藥中毒是一項確實行之有效、安全方便的治療新方法, 值得臨床推廣。而在臨床應用中，嚴密、精心的護理則是決定治療成敗的關鍵因素之一。

參考文獻

[1] 鮑士萍，楊曉凌.淺談急診中有機磷農藥中毒的急救護理[J].中國醫學創新，2011，08(25):85-86．

[2] 王芬，肖素紅，劉沛，等.急性有機磷農藥中毒急診救治與護理[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14(14):46-47．

[3] 貝政平.3200個內科疾病診斷標準[M].北京: 科學出版社，1998.1072-1073.

[4] 何長民，張訓.腎臟替代治療學[M].上海: 上海科學技術文獻出版社，1999 .199.

[5] 呂春燕，金烈.血漿置換在非腎臟疾病中的護理[J].中華急診醫學雜志，2001，10(2):66.