中期妊娠胎盤前置42例引產臨床觀察

劉麗芹 楊華英

關鍵詞：中期妊娠；胎盤前置；引產

【中圖分類號】R719.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0071-01

中期妊娠合并胎盤前置而要求終止妊娠者，處理上頗為棘手，主要因為引產過程中若發生大出血將危及患者生命安全，故過去有些醫院一旦確診為中孕胎盤前置(尤其中央型者)均采取剖宮取胎，無疑對患者創傷大,給以后再次妊娠帶來諸多隱患。故如何采取一種創傷小，安全有效的引產方法，是本文探討的主要目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2010年1月至2014年3月共收治胎盤前置引產42例，(其中引產過程由外院轉入2例)，年齡23～40歲。初產婦8例，經產婦34例，孕周14-28周，均有流產、引產或宮腔操作史。20例入院前有陰道流血，量少，時間2～20d；6例有陰道流血及腹痛史。2例在外院引產過程中失血l200mL，由120接入。其余均無腹痛及陰道流血史。其中完全性胎盤前置6例，部分性胎盤前置32例，邊緣性4例。

1．2 診斷:40例引產前經B超診斷，2例外院引產過程中大出血，接入院后經陰道檢查，床旁B超診斷。

1.3 引產前處理:完善相關檢查檢查，做好輸血、急診剖宮取胎準備。

1.4 治療方案: (1)米非司酮50 mg每日兩次，3d。第4天米索前列醇400一600μg 口服。服藥2 h后宮縮欠佳可加服200μg.6例服藥前有腹痛、陰道流血者服米非司酮僅1d即分娩，其余20例服用米索前列醇2-8 h后分娩，該組均為有陰道流血。(2)米非司酮50 mg每日兩次3d，第3天利凡諾100 mg注射于羊膜腔內，注藥后-24 h分娩。引產過程如持續少量陰道流血．可給予VIK等止血。

1.5 治愈標準胎盤胎兒完全娩出，常規清宮術后子宮復舊好。超聲檢查無異常，隨訪無異常陰道流血。

2 結果

40例分娩較順利，失血量100-300 mL。其中12例胎盤胎膜包裹胎兒一同娩出(中央型者均如此)。2例在外院未作B超檢查，即予利凡諾100mg羊膜腔內注射,24 h后患者出現大量陰道流血,休克，由我科120出診輸血輸液同時陰道窺診見大量血液,立即陰道內填塞紗布,腹帶包扎腹部接入我院。床旁B超提示為部分性胎盤前置，此時陰道流血減少,宮口開大3cm，予人工破膜，臀牽引娩出胎兒。

3 討論

米非司酮是拮抗孕激素受體的甾體類藥物，其抗孕酮作用能使蛻膜細胞變性壞死，刺激內源性前列腺素的釋放。促發子宮收縮、軟化和松弛宮頸，故用于中期妊娠能誘導引產；米非司酮還具有損害血管及阻礙血流的重要作用，一般用藥36-48 h最有效，因而能損傷胎盤組織。將其用于胎盤前置的引產應該具有很好的效果。米索前列醇是人工合成的前列腺素制劑，能誘發宮縮，促宮頸成熟，兩者聯合用于引產，對增強子宮收縮具有協同作用。利凡諾在我國用于中孕引產已有20年歷史，推測引產機理如下：利凡諾能使絨毛變性壞死從而導致胎盤血供障礙，使胎兒缺血缺氧，加上藥物毒性作用，致胎兒死亡，另外利凡諾能使蛻膜細胞變性壞死并釋放前列腺素引起宮縮，胎兒死亡后胎盤循環停止，子宮血流隨之減少，加之底蛻膜細胞的壞死，至絨毛間隙內母血循環破壞，從而阻斷了子宮動脈血流注入絨毛間隙，使分娩時胎盤與子宮分離出血減少。臨床上一般用藥24～48 h后出現宮縮，開始宮縮到分娩一般需10-24 h。文獻報道：米非司酮以時間和計量依賴性方式促進子宮內膜間質細胞凋亡，使胎盤剝離，利凡諾使子宮產生規律宮縮，促進胎兒胎盤盡快娩出，減少出血，有效率達100％。根據本文病例的總結，服用米非司酮48 h后用利凡諾即能收到良好效果。

綜上所述，米非司酮+米索前列醇及米非司酮+利凡諾聯合用于中孕引產，應該均具有協同作用，能縮短引產時間，減少出血量．提高引產成功率。由于米索前列醇應用后引起宮縮的時間短,故對于已有流產征象的病例采用米非司酮+米索前列醇；對于無流產先兆患者，說明胎盤與子宮壁之間聯系牢固。血供良好,而米非司酮+利凡諾具有協同破壞胎盤組織的作用，利凡諾注入后發動宮縮時間較長,故應用兩者后使胎盤組織損傷,胎盤血供減少后發動分娩．利于減少出血．對于無流產癥狀患者適宜采用此法。

本文病例中,對6例有腹痛陰道流血的患者擬采用米非司酮+米索前列醇，結果僅服用米非司酮就順利分娩；對20例無腹痛而有流血者亦采用米非司酮+米索前列醇,用藥后產程短，流血少。考慮到對于中央型者．必須充分使胎盤組織受損，血供減少。才能減少產程中出血，所以中央型有流血者采用米非司酮+利凡諾更恰當;其余14例無流血患者均用米非司酮+利凡諾。而外院轉入的2例單用利凡諾引產,發動宮縮后即出現大出血,提示我們：盡管利凡諾單獨用于胎盤前置引產亦有不少成功的例子，但聯合應用米非司酮應更為安全有效。近年有文獻報道：對胎盤前置狀態中央型者。引產前先予動脈栓塞，再用米非司酮配伍利凡諾引產可有效減少產前產時產后出血。對有條件的醫院可在臨床上應用,總結經驗。

參考文獻

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