不穩定型骨盆骨折臨床觀察15例分析

栗慶東 朱迪喜 薛瑞新 王文平 趙宇晨 趙峰

摘要：探討外固定器聯合TSRH治療不穩定型骨盆骨折的療效。

關鍵詞：骨盆骨折；TSRH 治療；外固定器

【中圖分類號】R683.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0066-01

骨盆是連接軀干與下肢的閉合性環狀結構。TILE B和TILE C型骨盆骨折是高能量損傷所致的復雜而嚴重的不穩定性骨折，是可直接致休克的骨折之一，早期并發癥多，若處理不當，可致殘甚至死亡。2011年1月至2013年6月，本院利用TSRH（Texa Scottish Rite Hospital, TSRH）聯合外固定器固定治療不穩定型骨盆骨折15例，療效滿意。本文就其診治經驗進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組15例，男11例，女4例，年齡13～62歲，中位年齡36歲。合并直腸損傷1例，膀胱損傷1例，尿道斷裂2例，骶神經損傷1例，顱腦外傷2例，胸部損傷2例，腹腔內器官損傷2例，脊柱損傷2例。TILE分型：其中B1型2例，B2型2例，B3型3例，C1型2例，C2型4例，C3型2例,不含髖臼骨折。

1.2 處理方法

1.2.1 抗休克及合并傷處理：合并有腹腔內器官損傷、尿道斷裂、顱腦損傷、胸部損傷、脊柱損傷等患者均根據病情予以非手術治療處理。對于骨盆骨折，15例患者中12例于傷后當日急診行骨盆骨折閉合復位、外固定器固定術，3例先行股骨踝上方牽引，傷后3～5ｄ行骨盆骨折閉合復位、外固定器固定術。所有患者均根據病情予輸血、補液、抗休克藥物治療，待生命體征穩定后，傷后5～15ｄ 行切開復位、TSRH內固定術治療。

1.2.2 骨盆手術方法：骨盆前環均行外固定器固定術，后環均采用TSRH內固定術。前環手術：局部麻醉或全身麻醉下，先于一側髂前上棘后上方（沿髂嵴）約1cm處作一個長約0.8cm的切口，直達髂骨嵴，以電鉆開口或外固定器螺釘直接開口，按髂骨翼傾斜方向向髂骨內（內外骨板間）順勢擰入螺釘，再據外固定器定位于同側髂嵴相應位置開口，再向髂骨內擰入1～２ 枚螺釘；同法于對側髂嵴相應位置開口，向髂骨內擰入2～３ 枚螺釘；裝置外固定器臂，C臂X線機輔助下手法閉合復位骨盆骨折，裝置外固定器臂固定。后環手術：分別在雙側髂后、骶髂處作2個縱弧行切口，顯露骶髂關節及骨折端，清除關節內血腫、碎骨片、增生的纖維組織，咬除部分髂后上棘，經此處將TSRH 螺釘向外成40°～50°角，向下成40°～60°角擰入髂骨后方的骨質內（內外骨板間），釘的長度為4～5cm，每側置2枚螺釘，以增強穩定。裝置TSRH連接棒，若遇骶骨后骨嵴影響連接棒裝置，可再于骶后正中作一縱行切口，將突起的骨嵴咬除。直視下復位骨盆旋轉及垂直移位后，鎖緊固定裝置，將咬下的髂后上棘骨碎片置于骶髂關節后部，以利骶髂愈合。術后康復：患者一般于TSRH內固定術后1周，局部炎癥反應消退后逐步在床上坐起活動，術后2個月后逐步起床下地活動，起初在拐杖或助行器輔助下行走，術后3個月左右棄拐或助行器，并拆除外固定器，術后1年左右拆除TSRH。

2 結果

15例患者骨折全部一期愈合，無一例切口感染，術后骨盆形態復位良好。15例患者內固定拆除術后隨訪12～18個月，平均14.5個月，骨盆處無疼痛，行走活動良好，無跛行。按Matta法[1]，測量雙下肢短縮程度，本組優（＜4ｍｍ）9例，良（4～10ｍｍ）5例，可（10～15ｍｍ）1例，優良率達93.3％。所有合并傷經相應的治療后均痊愈，無明顯嚴重的并發癥發生。

3 討論

骨盆系完整的閉合骨環，包括以恥骨聯合為中心的前環和以骶髂關節為中心的后環。恥骨聯合分離或恥骨上下支骨折，將致前環不穩定；骶髂關節分離、骶骨骨折等，則致后環不穩定。TILE[2]在實驗中發現，骨盆前部結構對骨盆的穩定作用占40％、后部占60％。后環是承載和負重的必經之路，最大限度地恢復后環結構的連續性和穩定性始終是外科治療的主要目標。但研究表明，對垂直不穩定型骨盆骨折，同時固定前后環，則骨盆穩定性高于單純后環固定，可達完整骨盆的65％～71％。

TSRH是1985年由脊柱外科醫師Charlie Johnston和生物力學專家RichardB.Ashmann合作研究開發及應用的脊柱內固定系統，適合于頸、胸、腰、骶椎及骶－髂連接部位的任何脊柱疾患，既可前路安放，也可后路使用，是目前應用最廣泛的通用型脊柱內固定系統之一。

目前骨盆骨折常用的內固定方法尚存在一定的缺陷，如固定強度不足，術后復位丟失或影響早期負重，對于累及骶孔或骶管的骨折應用骶骨棒受到一定的限制，對合并腰骶結合部位損傷的骨盆骨折尚缺乏理想的內固定系統。TSRH系統具有三維矯正效果，符合骨盆力學行為。本組病例結果顯示，對于垂直及旋轉不穩定性骨盆骨折，應用TSRH結合前路外固定器固定重建骨盆前后環，固定牢靠，且操作簡單，手術風險極小，不失為一種簡便、有效的手段，尤對于合并有腰骶結合部損傷及累及骶孔、骶管的骨折，TSRH系統固定更具有其獨特的優越性。而本方法的不足之處在于，急診先行外固定器固定者，在擇期行TSRH內固定時，需先拆除外固定器，消毒外固定器螺釘，內固定完畢后，再將外固定器裝回固定，操作上比較麻煩。然而，外固定器固定操作十分簡單，創傷極小，即使重新安裝，也非常方便，相對于其對早期穩定骨盆，減少繼發損傷，減少出血，抗休克及后期對骨盆前環的穩定作用而言，上述所述的麻煩還是值得的。

參考文獻

[1] Matta JM,Saucedo T.Internal fixation of pelvicring fractures[J].Clin Or thop Relat Res,1989,(242):83-97.

[2] Tile M.Acute Pelvic Fractures:I Causation and Classification[J].JAm Acad Orthop Surg,1996,4(3):143-151.