老年病人臨床麻醉57例的處理體會

胡忠斌

【摘要】：目的：探討57例老年病人的臨床麻醉體會。方法：比較分析老年病人手術(shù)中應(yīng)用不同麻醉方法的效果。結(jié)果：不同方法的麻醉所取得的效果不同。結(jié)論：加強老年病人術(shù)前評估和準(zhǔn)備，選擇適宜的麻醉方式，完善術(shù)中管理，可以有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】： 老年 麻醉 體會

老年麻醉一般定為60歲以上的病人，事實上有些病人的生理改變比年齡更早^【1】高齡對身體各器官產(chǎn)生不同程度的影響使臟器儲備功能低下、機體活力降低及易損性增加。由于營養(yǎng)、疾病和其他因素的影響，老年人個體間的生理年齡與實際年齡也有較大的差異。所以為了保證手術(shù)的成功，術(shù)前應(yīng)熟悉老年人的各項化驗檢查結(jié)果及病情特征，從而做出適當(dāng)?shù)倪x擇。

1 臨床資料? 本文57例老年患者，男30例，女27例，年齡65～86歲。急診手術(shù)21例，擇期手術(shù)36例，高血壓心臟病11例，心電圖異常42例，冠心病13例，慢性支氣管炎、肺氣腫6例，肺心病13例，糖尿病14例。

2 術(shù)前評估與麻醉前用藥 老年人全身性生理功能降低，合并癥增多，從而對麻醉手術(shù)的耐受性降低。故術(shù)前對病人的生理病理狀態(tài)做全面評估，重視全身合并癥的治療，控制高血壓及心律失常，改善呼吸功能，調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，為麻醉及術(shù)中管理創(chuàng)造良好條件。老年人麻醉藥需要量減少，但蘇醒期延長。對嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受性降低，易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓，而對巴比妥類及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥反應(yīng)性增高產(chǎn)生呼吸抑制，故用藥量應(yīng)減少。

3 不同麻醉方法的處理

3.1 局部麻醉 局部浸潤、區(qū)域阻滯及神經(jīng)阻滯麻醉對全身的生理影響小，術(shù)后不致有中樞神經(jīng)功能障礙。早期離床還有助于防止深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。但老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量和延長反復(fù)給藥的間隔時間。麻醉效果要保證滿意，如鎮(zhèn)痛不全應(yīng)激增強可導(dǎo)致高血壓、心動過速等，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來彌補。

3.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（脊麻） 老年人脊髓及周圍神經(jīng)退行性變，神經(jīng)元數(shù)量減少，腦脊液分泌減少及局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙吸收減慢，容易擴散，故老年人脊麻起效快、擴散廣、阻滯時間延長，所以只需少量局麻藥即可獲得滿意的阻滯效果。由于老年病人有心血管疾病潛在的可能，故實施麻醉時應(yīng)加強監(jiān)護，密切監(jiān)測血流動力學(xué)改變。

3.3 連續(xù)硬膜外阻滯 對于一般情況及心肺功能較好的老年人施行下腹部及其以下部位手術(shù)，連續(xù)硬膜外阻滯效果較好。由于老年人的硬膜外間隙變窄、容積減小、椎間孔閉縮、椎管狹窄、蛛網(wǎng)膜絨毛顯著增大，以致很少的局麻藥也可出現(xiàn)高平面的硬膜外阻滯效果。所以老年病人應(yīng)小劑量分次給藥，并密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，維持呼吸穩(wěn)定。老年人脊椎韌帶鈣化和纖維性退變，常使硬膜外穿刺、置管操作困難，可以采用側(cè)入法。老年人血管壁多硬化而失去彈性，脆性增大，盡管穿刺置管較輕柔緩慢，亦難免杜絕有損傷出血。一旦出血應(yīng)重視出血量多少，采用不同的處理方法。如生理鹽水沖洗和少量退管避開對損傷點的繼續(xù)刺激，出血多應(yīng)更換穿刺間隙，否則應(yīng)放棄硬膜外麻醉，必要時保留導(dǎo)管引流觀察出血情況和靜脈給止血劑，以預(yù)防硬膜外血腫所致截癱。術(shù)中應(yīng)保持通暢的靜脈通路，充分氧供，實時監(jiān)測，鎮(zhèn)痛完全，視情況給予靜脈輔助藥，確保麻醉滿意順利.硬膜外腔微量泵持續(xù)給藥，更有利于老年人手術(shù)和麻醉過程中循環(huán)穩(wěn)定的維持。

3.4 全身麻醉 對全身情況差而實施心、胸、顱腦及腹部大手術(shù)，則應(yīng)選擇全身麻醉。它不僅便于進行呼吸道管理及保證給氧，又能有效抑制手術(shù)的強烈刺激。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選用對心血管抑制輕的藥物，藥物搭配合理且劑量恰當(dāng)。整個誘導(dǎo)期要竭力避免缺氧、嗆咳、屏氣。常用的方法有：芬太尼2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2～0.3mg/kg、琥珀膽堿1～1.5mg/kg、維庫溴銨0.07～0.15mg/kg^【2】。丙泊酚可使血壓和心率下降明顯且回升慢，琥珀膽堿可增加顱內(nèi)壓，依托咪酯對心血管抑制輕微，故根據(jù)病人病情選擇更為適宜的麻醉藥。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉為宜。吸入低濃度恩氟烷或異氟烷，同時加用小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。避免單用一種藥物的弊端，使麻醉更平穩(wěn)。由于老年人對麻醉藥物敏感及代謝率降低，應(yīng)盡量選用短效麻醉藥物或劑量酌減。術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸不滿意者，應(yīng)找出原因，采取積極措施，不宜積極催醒，最好等自然清醒，有足夠通氣量，SPO2>95 %再拔出氣管導(dǎo)管。

3.5 麻醉監(jiān)測 麻醉監(jiān)測條件和監(jiān)護水平的提高，使老年患者亦能安全地接受較復(fù)雜的手術(shù)。常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容包括循環(huán)功能監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測、體溫監(jiān)測、神經(jīng)-肌肉阻滯監(jiān)測、手術(shù)中的實驗室監(jiān)測，當(dāng)然，監(jiān)測內(nèi)容和方法的選擇也應(yīng)是個體化的，要基于患者伴發(fā)疾病的情況、手術(shù)過程的情況（如相關(guān)體液變化、手術(shù)部位、血流阻斷、控制性低血壓或低溫、氣體或脂肪栓塞危險等）以及擇期還是急癥手術(shù)等具體情況。

參考文獻

[1] 盛卓人，實用臨床麻醉學(xué)[M]1版，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社。1987;14288-116.

[2] 杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海：上海科技學(xué)技術(shù)出版社，2002：819-834.