單孔腹腔鏡行闌尾切除術（UOTLA）的一點體會

陳開智

摘要：與傳統LA手術相比，單孔腹腔鏡闌尾切除術（UOTLA）時間縮短，住院費用降低，操作簡單，術后切口疼痛輕，恢復快，更加體現腹腔鏡技術的優勢。UOTLA對單純性和化膿性闌尾炎的女性患者尤為適合。本文筆者結合本院常規腔鏡器械及本院情況，本人經臍部切口行“單孔闌尾切除術”，且取得了不錯的效果。

關鍵詞：單孔腹腔鏡闌尾切除術 臨床 實踐 體會

【中圖分類號】R574.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0260-01

1 單孔腹腔鏡闌尾切除術簡述

隨著腹腔鏡技術的快速發展，外科手術向更加微創和更加美容的方向邁進，經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和單孔腹腔鏡手術（single incision laparoscopic surgery SILS）均得到了很好地開展。然而，由于受到諸多客觀條件，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、感染、內鏡縫合技術等的限制，NOTES仍處于初始階段。SILS是經臍單孔置入腹腔鏡操作器械，從而完成手術操作的一項較為可行的無瘢痕術式，其具備NOTES的部分優勢，如減少腹部創傷，降低術后疼痛及并發癥的發生率。筆者聯合使用自行制作的通路器和現有的腹腔鏡手術設備施行SILS，降低了手術的難度及風險，簡單易行。有學者對比了單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡闌尾手術的安全性，發現兩者并無差異。因此，經臍單孔腹腔鏡外科技術是現階段最可行的NOTES。

單孔腹腔鏡闌尾切除術（UOTLA）的優勢如下：①省去了腹腔內各種腔鏡操作，闌尾提出腹腔外直視下切除闌尾， 安全快捷；②利用臍部作為手術通道，使得切口隱藏于臍窩，不易察覺，術后美觀，故又被稱之為“無疤痕闌尾切除”；③腹腔外操作，省去了昂貴的一次性耗材的使用，大幅度降低了醫療費用。④腹腔外操作，減少氣腹所致CO2吸收造成高碳酸血癥對小兒內環境的影響；⑤腹腔外操作，減少了對腹腔內的組織器官的干擾，對預防術后腸粘連的發生有一定的作用。

2 單孔腹腔鏡闌尾切除術的手術適應證

單孔腹腔鏡闌尾切除術有嚴格的適應證，主要適用于急性單純性闌尾炎、部分急性化膿性闌尾炎、部分壞疽性闌尾炎、慢性闌尾炎及體型消瘦者。術前應對闌尾是否有粘連、穿孔及化膿進行評估。當闌尾粘連比較嚴重，暴露困難或化膿、穿孔導致腹腔積膿，或位于腹膜后位時，應立即行傳統開腹手術、兩孔法或三孔法LA術。

3 手術操作體會

①選擇合適的氣腹壓力：維持氣腹壓力在10～14mm Hg，方能夠滿足手術要求。②切口位置與通路器大小：選擇臍部右側緣半弧形2.5～3.0cm切口，通路器直徑約5cm，各戳卡、氣腹管與橡皮套結扎緊密，以防止漏氣。③放入10mm腹腔鏡、操作鉗等器械時，助手應注意協調配合，應反復旋轉鏡頭，確立一個最佳視野位置，爭取給主操作者一個滿意的視野和操作空間。④闌尾系膜及根部的處理：分離及處理闌尾系膜同多孔腹腔鏡手術，可以使用鈦夾、合成夾、生物夾、電凝鉤、超聲刀等，從而降低了手術難度，縮短了手術時間，使手術更加安全和可靠。⑤腹腔引流：視腹腔內的感染情況決定是否放置引流管，做到安全第一，不可刻意追求單孔操作。

單孔腹腔鏡闌尾切除術的實踐經驗

在臍下緣取1.5cm長切口，切開皮膚皮下，提起切開腹白線及腹膜進腹，經切口放入10mm及5mm戳卡外套，巾鉗夾持封閉戳卡外套間隙，分別放入10mm鏡及抓鉗，腹腔充氣達12到13個大氣壓，將病人體位擺至左側足高頭低位，于右髂窩處常可發現闌尾，若有粘連，則電凝勾凝斷粘連帶，抓鉗抓住闌尾尖部，提至臍部切口，松掉巾鉗，闌尾及戳卡一同退出至切口外，闌尾鉗夾住闌尾后，取下抓鉗，放出腹腔內氣體 ，甲狀腺拉鉤暴露操作野，余下操作按常規闌尾切除步驟，分離上鉗切斷結扎闌尾系膜及闌尾動脈，闌尾根部上鉗切斷結扎加縫扎，回盲部做一荷包將闌尾殘端包埋。放回闌尾后再放入腔鏡及器械檢查闌尾四周有無損傷及出血，退出器械后常規縫合臍部切口。

此方法優點在于：1.抓闌尾外，基本都為常規“開腹闌尾切除術”操作，簡單，容易操作，有利于腔鏡初學者操作。若操作困難，還可在麥氏點加做一孔有利于操作。2.傷口位于臍部，拆線后瘢痕較小，肉眼不易發現，達到美容的目的，同時有一般腔鏡手術恢復時間快等特點。3."十字鏡”手術時有時，戳卡切口較小，提出闌尾比較困難時，常常需要擴大切口，本手術切口達1.5cm，不再需要延長切口費時。另外手術切口隱蔽，創傷小。特別是腹壁無瘢痕，不僅減輕了患者的痛苦，且美容效果好。恢復快，由于手術操作對腸管的刺激小，腸蠕動及胃腸道功能恢復快，住院時間也得以縮短。

2、單孔腹腔鏡闌尾切除術的注意事項

單孔腹腔鏡闌尾切除術操作時器械集中，操作空間小，難度相對較大；手術時間較長，需要有成熟的常規腹腔鏡操作技術；具有嚴格的手術適應證。所以在手術過程中注意 ：如下情況則立即改為常規三孔法或開腹手術，（具體改用方法要看術中難度及術者腔鏡熟練程度）闌尾壞疽，強行提拉容易導致闌尾斷裂，造成糞漏；下腹部粘連較重，單孔腔鏡操作較難處理；回盲部游離部或者闌尾較短，麥氏點拉到臍部切口，有一定的距離，強行提拉有闌尾斷裂危險，所以手術動作要輕柔，不可暴力強行提拉；肝下、盆腔闌尾或腹膜后位闌尾。

討論：盲腸是大腸的起始端，位于右髂窩，是大腸最寬的部分，長和寬基本相仿，各約6cm，它的腸壁最薄，有臟層腹膜包繞，但無系膜，因而常呈半游離狀態，所以只要無特殊情況，本方法均可完成手術。