出院病歷體溫單書寫缺陷原因分析及對策

杜倫婷　夏世蓉

【摘 要】 目的 了解體溫記錄單中的缺陷，分析其影響因素，并提出護理對策，提高護理文書的書寫質量。方法 對內科2012年6月1日至12月31日1228份出院病歷的體溫記錄單缺陷對照我院質控體溫單的書寫質量考核標準找出有缺陷的體溫單，進行質量控制，將其主要缺陷進行統計分析。 結果 1228份體溫記錄單缺陷病歷查出缺陷病歷121份共192處缺陷，主要缺陷分類9方面的問題：體溫、脈搏、呼吸未按要求記錄，楣欄填寫不全， 大便次數未記錄或記錄不規(guī)范；在40-42℃時間欄內填寫不完善；未按要求記錄血壓；住院日期填寫不規(guī)范，身高體重未記錄；出入量未記錄或記錄有誤；藥物過敏錄史未記錄。 結論：采取干預對策后，體溫單書寫質量明顯提高。

【關鍵詞】 體溫記錄單 缺陷 護理對策

【中圖分類號】 R47 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0358-01

體溫記錄單是護理表格的重要組成部分， 是護士對患者在住住院期間進行體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量記錄、大小便量、病人身高體重、藥物過敏史等內容的客觀記錄。為了解瀘化醫(yī)院內科出院體溫記錄單中存在的主要問題，對我科1228份出院體溫記錄單的缺陷進行分析總結，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 病歷資料：我科2012年6月1日-12月31日出院病歷共1228份，平均住院天數8.79天。經過護理文書質控組成員終末質量控制分析，發(fā)現121份病歷體溫記錄單存在缺陷，缺陷病歷占病歷總數的9.85%。

1.2 方法：按照衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號對體溫記錄單記錄的規(guī)范，一處問題記錄缺陷一處，1228份體溫記錄單中發(fā)現121份病歷體溫記錄單共存在缺陷192處，并將發(fā)現的問題及時反饋改正，出現的缺陷主要有9方面，將其缺陷進行統計分析。

2 結果

3 缺陷分析

3.1 體溫、脈搏、呼吸記錄不全面：

3.2 眉欄項目區(qū)域眉欄項目填寫不全，或不規(guī)范，或錯誤，出現字跡不清，或涂改等。

3.3 大便次數未填寫：大便次數或量是反映病人24小時的排出量。是指住院前一日測量體溫時至今日測量體溫時的大便次數或量。是因為部分護士不清楚指的是哪一時間段的大小便次數，或者忘記詢問大便次數；其次繪制體溫時疏忽忘記記錄大便次數；另外由于涂改、頁面不潔等原因重新抄寫體溫記錄單后大便次數未填寫。

3.4 在40-42℃相應的時間欄內填寫不完善：《病歷書寫規(guī)范》要求體溫記錄單40-42℃相應的時間欄內應填寫的項目為：入院、手術、轉科、分娩、請假、出院、死亡時間。這項缺陷是部分由于時間填寫不規(guī)范，習慣于如：入院于幾點幾分，不填幾時幾分。出院及時間未填寫。由于大部分病人是上午辦理出院手續(xù)而醫(yī)生又未能及時下達出院醫(yī)囑，護士在短時間內處理大量的護理文件也包括未能完善體溫記錄單而發(fā)生缺陷。另外由于出院病歷多、工作繁忙、人員不足所致病歷缺陷。

3.5 未按要求記錄血壓：新入院首次應記錄血壓在相應的時間欄內，每日qd/q12h的血壓測量后記錄在體溫單上，護士測量后未及時記錄，或者因病歷只有一份，記錄當時醫(yī)生拿走了病歷過后病歷回來后護士忘記了再去記錄；又或者未按規(guī)定時間測量。

3.6 住院日期、日數寫錯，如在當頁中跨月，未按要求填寫年-月-日或月-日而只填寫日；出入院時間填寫不規(guī)范，如直接寫阿拉伯數字或未按24小時制填寫時間是由于護士不熟悉書寫規(guī)范或疏忽大意造成的。有時由于工作忙碌，只在體溫單上記錄了生命體征，其他楣欄、日期都沒有填寫。

3.7 未按要求記錄血壓：

3.8 身高體重未記錄：入院當時由于工作忙碌沒及時測量，以后也沒補測。有的是測量了卻忘記記錄在體溫單上。

3.9 出入量缺陷記錄：

3.10藥物過敏錄史未記錄：

4 影響因素分析

4.1 護士的年資和工作量是影響體溫記錄單缺陷的關鍵：

4.2 新的《病歷書寫規(guī)范》出臺后，醫(yī)院組織了專門的培訓。

5 對策

5.1 我科在醫(yī)院組織的最新《病歷書寫規(guī)范》的培訓之后，又專門在科室內組織了2次培訓。通過培訓，幫助護士認識規(guī)范，嚴格按照病歷書寫規(guī)范的要求記錄。通過值班護士針對體溫記錄中容易出現的缺陷提出意見共同討論進行培訓。另外，由質控護士針對在病歷檢查中容易出現的缺陷提出意見進行培訓；另外還專門針對個別護士容易出現的記錄缺陷提出建議。

5.2 科室安排了質控護士，對在院病歷進行檢查。對每一位新入院病人，收治護士全面負責及時測量生命體征，及時完善各楣欄；并由質控護士把關。通過環(huán)環(huán)相扣，把好質量關。再由質控護士對出院病歷的護理記錄進行整理，保證出院病歷及時完善歸檔。最后由護士長把關，保證出院病歷體溫單的質量。

5.3 每份體溫記錄單是由不同班次多個護士共同完成的，要求每一個護士都要負責。值班護士要加強責任心，完善交接班制度，如果下班護士在交接班時發(fā)現問題及時詢問及時提醒及時完善，如果下班護士在交接班后發(fā)現問題要記錄留條提醒。通過全體護理人員的互相監(jiān)督互相提醒，團結協作，共同把好護理病歷體溫單的質量。

6 結論

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況。我科在護士長的帶領下，護理文書質控護士的檢查監(jiān)督下，在全體護理人員的互相幫助、共同努力下，出院病歷的體溫單書寫質量明顯提高。質控護士整理出院病歷體溫單的時間明顯縮短。

參考文獻

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