張掖市高考體檢學(xué)生心臟檢查結(jié)果分析及其心臟病防治對(duì)策

陳紅霞，牛小亞，馬曉今，王 艷

（張掖市甘州區(qū)醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

高考體檢是高考制度的組成部分，是指對(duì)參加高考的學(xué)生進(jìn)行內(nèi)科、外科、眼科、血檢、胸透等項(xiàng)目的檢查。

心臟聽診是心臟物理診斷中最重要和較難掌握的方法，也是高考體檢中內(nèi)科檢查部分的首要檢查項(xiàng)目，其結(jié)果對(duì)考生能否被錄取有很大的影響。高考政策明確規(guī)定，嚴(yán)重心臟病（先天性心臟病經(jīng)手術(shù)治愈或房室間隔缺損分流量少，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉返流血量少，經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院專科檢查確定無需手術(shù)者除外）、心肌病患者不得被錄取。因此，研究分析高考體檢學(xué)生心臟聽診異常情況，并運(yùn)用心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖等方法進(jìn)一步確診先天性心臟病考生，對(duì)于考生的錄取工作具有重要價(jià)值。一方面，對(duì)心臟聽診異常而不能確診為心臟病的考生，爭取到了被錄取的機(jī)會(huì)；另一方面，對(duì)確診為先天性心臟病的考生提供了早診斷早治療的時(shí)機(jī)。

筆者曾連續(xù)10年參加張掖市高考體檢工作，對(duì)高考體檢中心臟聽診積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)選取2010—2013年張掖市甘州區(qū)參加高考體檢的20 842名學(xué)生的心臟檢查結(jié)果進(jìn)行分析。20 842名學(xué)生中心臟聽診異常者328名，進(jìn)一步行心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，76名診斷為先天性心臟病等異常，252名未見異常。現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2010—2013年張掖市甘州區(qū)參加高考體檢的學(xué)生20 842名，其中男生10 750名，女生10 092名，平均年齡18．7歲。

1.2 方法

在安靜的環(huán)境下，至少由兩名主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生對(duì)20 842名學(xué)生進(jìn)行心臟聽診并核對(duì)，依據(jù)心臟雜音分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)聽診2/6級(jí)及以上收縮期雜音及心率、心律、心音異常的學(xué)生進(jìn)行心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。

2 結(jié)果

2.1 心臟聽診異常

20 842名學(xué)生中，心臟聽診異常328名，其中男生157名，女生171名，檢出率為1．57%。其中，心臟雜音≥2/6級(jí)收縮期雜音181名，男生78名，女生103名，雜音檢出率為0．87%；心律失常132名，檢出率為0．63%；心音異常15名，檢出率為0．07%（見表 1）。

表1 20 842名高考體檢學(xué)生心臟聽診異常情況分析（n）

2.2 心臟聽診異常者心電圖檢查

對(duì)328名心臟聽診異常者進(jìn)行初步判斷，對(duì)其中的217名心臟聽診異常者（男生98名，女生119名）行心電圖檢查，檢查結(jié)果：大致正常123名，心電圖異常94名（見表2）。

2.3 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查

對(duì)94名心電圖檢查異常者，繼續(xù)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，檢出先天性心臟病33名（男生13名，女生20名），占心臟聽診異常者的10．06%；檢出左室假腱索43名，占心臟聽診異常者的 13．11%（見表 3）。

表2 217例心臟聽診異常者心電圖檢查結(jié)果（n）

表3 94名心臟聽診異常者彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果（n）

通過對(duì)參加高考體檢的20 842名學(xué)生進(jìn)行心臟聽診，檢出328名心臟聽診異常者，對(duì)其中217名進(jìn)行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心電圖正常123名，再對(duì)心電圖檢查異常的94名行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果檢出33名先天性心臟病，43名左室假腱索，共76名，占心臟聽診異常的23．17%；其余252名心臟聽診異常者，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果正常。

3 討論

3.1 心臟雜音的產(chǎn)生

心臟雜音是指除心音與額外心音之外，在心臟收縮和舒張過程中的異常聲音，雜音性質(zhì)的判斷對(duì)于心臟病的診斷具有重要的參考價(jià)值。正常血流呈層流狀態(tài)。常見的先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，由于存在血流加速、異常血流通道、血管管徑異常等情況，可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音[1]。不少先天性心臟病，尤其是輕型者，臨床上常無癥狀，心臟雜音是首先發(fā)現(xiàn)的陽性體征。收縮期雜音常用Levine的6級(jí)分級(jí)法。一般來說，雜音越明顯，臨床意義越大。生理性雜音一般較弱，多為1/6～2/6級(jí)；病理性雜音多在3/6級(jí)及以上。但雜音的強(qiáng)度并不是判斷疾病輕重的可靠指標(biāo)[2]。

3.2 心臟聽診注意事項(xiàng)

心臟聽診是心臟物理診斷中最重要和較難掌握的方法。聽診需注意心率、心律、心音、心臟雜音和額外心音等，進(jìn)而對(duì)心臟的病理、生理狀況進(jìn)行分析。除肺含氣量、胸壁或胸腔病變等心外因素以及心包積液外，影響心音強(qiáng)度的主要因素是心肌收縮力與心室充盈程度（影響心室內(nèi)壓增加的速率），瓣膜位置的高低，瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性等。由于心血管治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材置入心臟，也可產(chǎn)生額外心音，常見的主要有兩種：人工瓣膜音和人工起搏音。人工瓣膜音是在置換人工金屬瓣后瓣膜開關(guān)時(shí)撞擊金屬支架所致的金屬樂音，音調(diào)高、響亮、短促。安置起搏器后有可能出現(xiàn)兩種額外音，即起搏音和膈肌音[1]。某些年輕人雖然沒有心臟病，但由于胸壁薄，心搏有力，也可聽到2/6級(jí)或以上（多為2/6級(jí)）響亮的收縮期雜音[3]。左室假腱索是指左心室內(nèi)除正常連接乳頭肌和左房室瓣葉的腱索以外的纖維條索結(jié)構(gòu)，屬于先天性解剖變異，又稱左心室條束[4]。臨床上多認(rèn)為左心室假腱索的存在與心臟雜音和心律失常有關(guān)。多數(shù)左室假腱索不會(huì)引起雜音，只有少數(shù)位于左室流出道內(nèi)的假腱索于收縮期受血流沖擊而顫動(dòng)，進(jìn)而引起明顯的收縮期雜音[2]。這個(gè)雜音的產(chǎn)生可能和假腱索與收縮期血流方向的夾角有關(guān)，當(dāng)夾角接近90°時(shí)就產(chǎn)生震顫，雜音也較粗糙，該雜音無論從部位、時(shí)間、性質(zhì)還是強(qiáng)度上僅憑心臟聽診很難與器質(zhì)性心臟病鑒別[3]。近幾年來臨床上對(duì)左室假腱索有了新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為左室假腱索伴有偶發(fā)室性早搏，并且在活動(dòng)后消失者不具備臨床意義。但左室假腱索出現(xiàn)心律失常者，特別是在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)或者加重室性早搏者則需要做進(jìn)一步檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)存在的隱患，并給予必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)，防止意外發(fā)生[4]。

3.3 高考體檢中心臟聽診、心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖的綜合應(yīng)用

高考體檢的心臟聽診不容忽視，聽診一定要仔細(xì)，盡可能辨別雜音的性質(zhì)和級(jí)別，對(duì)于聽診難以鑒別的，應(yīng)建議考生行心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，明確雜音來源。心臟聽診對(duì)于無癥狀的先天性心臟病的早期發(fā)現(xiàn)和治療以及預(yù)后判斷具有重要意義[3]。

心臟聽診對(duì)于分流不明顯的先天性心臟病和瓣膜反流引起的心臟雜音很難進(jìn)行鑒別，即所謂的“有雜音不一定有先天性心臟病，沒有雜音不一定沒有先天性心臟病”。因此心臟聽診還應(yīng)與其他檢查相結(jié)合，例如經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖、X線、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查等，這些檢查方法能很好地對(duì)心臟聽診進(jìn)行補(bǔ)充[5]。

在高考體檢學(xué)生先天性心臟病的篩查和管理中，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查作為最重要的檢查方法之一，具有無創(chuàng)性、檢查方便的特點(diǎn)，在某種程度上能夠取代有創(chuàng)的心血管造影檢查[5]，但應(yīng)與臨床體格檢查尤其是心臟聽診密切結(jié)合，以便盡早發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，從而降低心臟猝死率[6]。

4 防范措施

（1）高考體檢直接影響高中畢業(yè)生升學(xué)、就業(yè)，是一項(xiàng)值得重視的健康工程，應(yīng)當(dāng)受到政府及教育主管部門的重視。通過對(duì)高考體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，制定高中生健康及保健方案，并落實(shí)到位，確保在校學(xué)生預(yù)防性健康檢查工作常態(tài)化、規(guī)范化，改善學(xué)生學(xué)習(xí)條件與學(xué)校衛(wèi)生環(huán)境，從根本上提高學(xué)生健康水平。

（2）建議學(xué)生家長對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和身體狀況同等重視，孩子身體不適時(shí)及時(shí)去醫(yī)院檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)先天性心臟病等異常，早期進(jìn)行治療。

（3）醫(yī)院應(yīng)該重視學(xué)生體檢，尤其是心臟檢查，安排責(zé)任心強(qiáng)且有豐富心臟聽診經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行體檢，盡量減少對(duì)心臟疾病尤其是先天性心臟病等的漏診、誤診。