天水市冠心病住院患者構成及介入診治現狀調查

雷曉亭，問肅生，商 鴻，吳昱成

（天水市第一人民醫院，甘肅 天水 741000）

隨著人們生活水平的提高，冠心病高危因素的不斷增加，冠心病的發病率呈逐年上升趨勢。本研究對2008年1月至2009年12月天水市第一人民醫院以冠心病收住的993例患者的資料進行回顧性分析，了解冠心病患者的構成，以及接受冠狀動脈造影、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者比例，并與同期全國平均水平進行對比，掌握天水市冠心病的診治現狀。

1 資料與方法

1.1 資料

2008年1月至2009年12月天水市第一人民醫院以冠心病收住的患者共1 023例，入選993例，平均年齡（59．68±10．30）歲，男性630例，女性363例；其中需要接受冠狀動脈造影者505例，男性392例，女性113例；入院后對患者進行詳細的病史詢問、體查，并做常規十二導聯心電圖。

入選標準：（1）有明顯的胸悶、氣短及活動后加重等癥狀；（2）靜息心電圖（ECG）兩個以上導聯ST段自J點后80 ms下移0．1 mm 以上或T波倒置深于2．0 mm；（3） 負荷運動試驗陽性者；（4）急性心肌梗死需進行血運重建者；（5）已接受過血運重建者的造影復查。符合其中一項以上。

排除標準：（1）嚴重腎功能不全者；（2）心功能嚴重低下，不能平臥者；（3）造影劑過敏，碘過敏試驗陽性者；（4）感染性疾病尚未控制者；（5）甲狀腺疾病尚未控制者；（6）妊娠婦女需待產者；（7）精神障礙嚴重不能配合者。

全國中西醫結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會制定的冠心病診斷標準為：（1）有典型的心絞痛發作或心肌梗死但無重度主動脈瓣狹窄、關閉不全、主動脈炎，也無冠狀動脈栓塞或心肌病證據的可視為冠心病。（2）男性40歲、女性45歲以上，休息時心電圖有心肌缺血表現，或心電圖運動負荷試驗陽性，無其他原因（各種心臟病、自主神經功能失調、嚴重貧血、阻塞性肺氣腫、電解質紊亂等）可解釋，并有下列3項中的2項者：高血壓、高膽固醇血癥及糖尿病。其中如無臨床癥狀，可診斷為無癥狀性冠心病。

1.2 方法

使用儀器為西門子通用型血管造影系統AXIOM Artis FA C型數字減影機，經橈動脈或股動脈穿刺，進行冠狀動脈造影，多角度、多方位頭照觀察。結果評定標準：（1）采用Judkins法進行CAG診斷及治療，微機參照測量和目測直徑法相結合作為診斷標準[1]，分為A組：正常；B組：輕度狹窄（≤50%）；C組：中度狹窄（51%～74%）；D 組：重度狹窄（75%～99%）；完全閉塞：100%。以冠狀動脈左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）最大狹窄程度為標準。（2）病變累及LAD、LCX和RCA中的1支為單支病變，兩支者為雙支病變，3支者為三支病變；左主干（left main coronary artery，LM）病變者，無論 LAD或LCX有無病變，均判定為雙支病變。主要分支均歸屬相應主支進行統計，冠狀動脈狹窄≥50%為陽性，＜50%為陰性。依病變累及范圍分為：單支血管病變，雙支血管病變，三支血管病變。

植入支架者入選標準參考《2009年中國PCI指南》：（1）中等范圍以上心肌缺血或有存活心肌，伴前降支受累的單支或雙支病變；（2）能夠進行完全血管重建的病變；（3）有外科手術禁忌證，要接受非心臟手術者；（4）急性冠脈綜合征，尤其是急性心肌梗死者。

1.3 主要研究內容

心臟介入是用來診斷和治療心血管疾病的一種手段，冠狀動脈造影術是判斷冠狀動脈病變范圍和嚴重程度的“金標準”[2]。冠狀動脈造影是目前能在活體顯示冠狀動脈解剖結構的唯一方法，該方法可以從病理及病理生理角度評價冠狀動脈病變，是目前臨床用于診斷冠心病的最佳方法。冠狀動脈造影的主要目的為評價冠狀動脈血管的走行、數量和畸形；評價有無冠狀動脈病變、病變嚴重程度和病變范圍；評價冠狀動脈的功能性改變，包括有無冠狀動脈痙攣和側支循環；同時可兼顧評價左心功能，在此基礎上根據冠狀動脈病變程度和范圍進行介入治療，評價冠狀動脈搭橋術和介入治療后的效果，并進行長期隨訪和預后評價。本課題選擇觀察對象993例，不接受冠狀動脈造影者488例，接受冠狀動脈造影者505例，檢查結果中不需要接受PCI者共273例，其中完全正常者140例，25%＜狹窄＜50%者48例，50%≤狹窄＜75%者85例；需接受PCI者（狹窄≥75%）232例，其中單支病變99例，雙支病變75例，三支病變58例；接受冠脈支架植入治療者170例，占冠脈造影患者的33．66%；心肌梗死后接受冠脈支架植入治療者106例，占冠脈造影患者的20．99%。

2 結果（見表 1、2）

表1 993例冠心病患者年齡構成[n（%）]

表2 505例接受冠狀動脈造影患者的年齡構成[n（%）]

選擇病例中不穩定型心絞痛145例，急性心肌梗死200例；不穩定型心絞痛行冠脈介入診治64例，占不穩定型心絞痛患者的44．14%；急性心肌梗死行冠脈介入診治106例，占收住急性心肌梗死患者的53．00%，其中急診PCI 18例，占收住急性心肌梗死患者的9．00%，遠低于衛生部公布的同時期全國急診PCI平均水平（29．9%）。冠脈狹窄≥75%的病例中，病變血管支數及接受PCI例數見表3。

表3 冠脈狹窄≥75%患者病變血管支數及接受PCI情況[n（%）]

3 討論

冠心病是老年人常見的心血管疾病。隨著經濟的快速發展，人們生活方式的改變及社會環境的影響，越來越多的中青年也患有冠心病，特別是近年來，中青年冠心病患者在冠心病人群中所占比例呈逐年上升趨勢，表明冠心病患者漸趨年輕化。天水市地處西部欠發達地區，經濟落后，醫療水平不高，群眾保健意識差，農村及部分城市患者因經濟困難不能及時就醫等原因致冠心病患者的就診率、診治率及治愈率遠低于國內經濟發達地區水平。天水市第一人民醫院自2004年以來在全市最早開展了冠狀動脈造影及PCI，使市區及周邊地區患者及早得到血運重建治療成為可能。冠狀動脈造影也是冠心病重要的預后預測指標，冠狀動脈手術研究（CASS）注冊登記資料顯示，冠狀動脈正常患者12年存活率為91%，單支病變為74%，雙支病變為59%，三支病變為50%，無保護左主干病變患者的預后最為險惡，但血管重建可以降低死亡率。

從本研究結果可以看出，本地區冠心病患者就診時間均較遲，二支以上病變多，狹窄程度嚴重，心肌梗死后7～10天支架植入術患者比例高。目前多項隨機研究和分析表明，與院內溶栓治療相比，對于發病后6～12小時的患者直接行PCI更有效，再阻塞少，殘余左心室功能改善和預后更好[3]。而急性心肌梗死6小時之內行急診PCI及不穩定型心絞痛（最佳植入支架期）患者行PCI的比例低，患者及其家屬往往因為認識不夠、經濟困難等因素使病情延誤，最終引起急性心肌梗死、心衰甚至猝死等嚴重后果，增加了社會、家庭的經濟負擔。

自1977年Gruntzig首次開展經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）以來，經過30多年的實踐，冠心病的介入診斷和治療已取得了巨大的進展，被稱為現代醫學領域的一次革命，冠心病介入治療已成為冠狀動脈血運重建的一種有效方法[4，5]，但是天水市為西部欠發達地區，經濟發展落后，人口多，冠心病發病率較高，但在本地區能夠開展冠狀動脈造影檢查及冠狀動脈內支架治療的醫院僅有1家（2008—2009年間），每年進行冠狀動脈造影檢查及治療的例數相對較少，除經濟因素外，也與醫生的觀念及患者對此技術的了解不夠有關。因此，要進一步加大投入，普及冠心病治療及預防知識，展開宣傳，使更多的患者能盡早接受診斷及治療。

盡管介入治療患者平均住院費用較貴（約5萬元），但其具有良好的治療效果，減少了患者的再診次數，降低了患者心肌梗死、猝死、心衰的發生風險，減輕了患者遠期經濟負擔等優勢。同時，能使患者生活質量得到提高，并使其心理障礙得以減輕。本課題為本地區今后冠心病的治療策略提供了可靠準確的數據，尤其為有適應證的患者選擇冠脈介入治療提供了有力的證據，方便醫生選擇最適合的治療方式。