河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血病歷調(diào)查與分析

◆賈桂叢劉建輝石翠芳

河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血病歷調(diào)查與分析

◆賈桂叢1劉建輝2石翠芳1

目的 了解河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血病歷存在問題，為質(zhì)量改進提供理論依據(jù)。方法 于2013年4月～2014年4月，在河北省11個地市范圍內(nèi)分別選取三級、二級、一級各10家醫(yī)院各10份臨床用血病歷進行調(diào)查與分析。結(jié)果 臨床用血病歷9項指標中，三級醫(yī)院合格率最高，一級及民辦醫(yī)院合格率最低。各項指標記錄水平不均衡，尤以輸血后療效評價、輸血不良反應(yīng)回報單合格率最低。結(jié)論 相關(guān)管理部門應(yīng)強力推行統(tǒng)一的病歷記錄標準，大力開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加大督導(dǎo)檢查力度等，以規(guī)范臨床用血病歷記錄，提高臨床科學(xué)合理用血水平。

臨床用血病歷；臨床輸血；醫(yī)療機構(gòu)

First_author′s addressBlood Center of Hebei Province,Shijiazhuang,Hebei,050071,China

病歷是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。病歷書寫也是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要體現(xiàn)?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》［1］要求醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度,確保臨床用血信息客觀、真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)將患者輸血適應(yīng)證評估、輸血過程和輸血后療效評價記入病歷,輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。近年來,因用血記錄缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛越來越多。認真、規(guī)范書寫臨床用血病歷不僅是維護醫(yī)務(wù)人員、患者及血站合法權(quán)益的需要,更是科學(xué)、合理輸血的需要。本文對河北省2013年4月～2014年4月的不同級別醫(yī)院的臨床用血病歷進行調(diào)查與分析。

1 資料與方法

按照年用血量選取不同級別醫(yī)院,抽取相同科室、相同數(shù)量的臨床用血病歷,對照標準分析合格比例,找出存在問題。首先,在河北省11個地市范圍內(nèi),分別選取年用血量大于5 000單位的三級綜合醫(yī)院10家,年用血量大于1 000單位的二級綜合醫(yī)院10家,年用血量大于50單位的一級及民辦醫(yī)院10家,見表1。其次,每家醫(yī)院均抽取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、ⅠCU共5個科室的臨床用血病歷,每個科室2份。共抽取全省30家醫(yī)院的300份臨床用血病歷。

結(jié)合臨床用血實際,選取基本能夠反映臨床用血現(xiàn)狀的9項指標,分別為輸血治療知情同意書、病案首頁血型記錄、輸血前檢測醫(yī)囑時間、輸血前檢驗報告單、輸血治療過程記錄、輸血前適應(yīng)證評估、輸血前核對記錄、輸血后療效評價、輸血不良反應(yīng)回報單等。依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［2］以及《河北省病歷書寫規(guī)范》［3］、《河北省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》［4］等要求,進行病歷評定。評定標準見表2。

表1 30家醫(yī)院分布地區(qū)統(tǒng)計（單位:家）

所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格,建立數(shù)據(jù)庫,進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

300份病歷的9項指標評定合格情況見表3。表3顯示,臨床用血病歷9項指標中,三級醫(yī)院合格率最高,一級及民辦醫(yī)院合格率最低；輸血治療知情同意書、病案首頁血型記錄、輸血前檢測醫(yī)囑時間、輸血前檢驗報告單等4項平均合格率高于70%,輸血治療過程記錄、輸血前適應(yīng)證評估、輸血前核對記錄、輸血后療效評價、輸血不良反應(yīng)回報單等5項內(nèi)容平均合格率低于50%,尤以輸血不良反應(yīng)回報單最低(僅5.67%）。可見,河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象十分嚴重,各級醫(yī)院用血記錄水平不均衡,醫(yī)院等級越高合格率越高；各項指標記錄水平也不均衡,輸血前、中、后的評估記錄合格率普遍較低,尤其是輸血后療效評價和輸血不良反應(yīng)回報單。這反映出醫(yī)務(wù)人員普遍不重視。需要提醒的是,一級及民辦醫(yī)院由于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療知識水平普遍較低,且衛(wèi)生行政監(jiān)督部門監(jiān)管不到位,其臨床用血病歷書寫缺陷最嚴重,存在較大安全隱患。

3 討論

統(tǒng)計分析結(jié)果表明,河北省臨床用血病歷記錄存在較多問題,不能準確反映臨床用血信息,給保存、查找真實的輸血治療過程及維護醫(yī)務(wù)人員、患者、血站的合法權(quán)益埋下了隱患［5-6］,同時反映出醫(yī)療機構(gòu)輸血管理粗放、不能滿足科學(xué)合理輸血現(xiàn)狀。據(jù)此提出以下改進建議。

第一,強力推行統(tǒng)一的病歷記錄標準?！敖y(tǒng)一的標準”是醫(yī)務(wù)人員遵守輸血行為規(guī)范的基礎(chǔ)。目前,根據(jù)衛(wèi)生行政監(jiān)管部門的要求,河北省衛(wèi)生廳正在制定《河北省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血評估標準(試行）》?！稑藴省穼Σv中用血記錄部分進行了細化,參照《河北省病歷書寫規(guī)范》及《河北省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等要求,規(guī)范了輸血治療知情同意書格式,制定了輸血病程書寫模板。目前已完成初稿。各級管理部門應(yīng)強力推行該標準。

表2 臨床用血病歷評定標準

表3 臨床用血病歷合格情況統(tǒng)計

第二,大力開展培訓(xùn)。培訓(xùn)是轉(zhuǎn)變觀念、提高認知的重要手段［7］。針對各級醫(yī)院存在問題,有關(guān)管理部門應(yīng)定期組織臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn),努力提高各級醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識。一是開展臨床輸血法律法規(guī)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員對規(guī)范書寫用血記錄的認識,增強醫(yī)務(wù)人員法律風(fēng)險意識和科學(xué)合理用血的認識。二是開展輸血病案培訓(xùn),促使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)證、輸血后療效評價、輸血治療過程病案記錄等內(nèi)容。三是大力開展一級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員輸血技術(shù)培訓(xùn),注重理論知識和輸血理念培訓(xùn),改變輸血管理整體落后現(xiàn)狀,促全省輸血管理水平整體提高。

第三,加大督導(dǎo)檢查力度。有效的監(jiān)督管理是保證臨床安全、合理用血的重要舉措,同時也是不斷提高醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員法律意識的有效方法。各級管理部門應(yīng)加大臨床用血監(jiān)督檢查力度,定期走訪醫(yī)院,及時查找臨床用血病歷記錄中存在的共性問題、突出問題,組織專家展開討論、分析,并制定有效措施確保整改效果。各級醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)定期開展自查,尤其應(yīng)注重發(fā)揮臨床用血管理委員會的作用,定期評估,確保醫(yī)院質(zhì)量管理水平整體提高。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2012］,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法［S］. 2012.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］,臨床輸血技術(shù)規(guī)范［S］.2000.

［3］ 河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會.冀衛(wèi)辦醫(yī)政［2013］,河北省病歷書寫規(guī)范［S］.2013.

［4］ 河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會.冀衛(wèi)辦醫(yī)政［2013］,河北省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則［S］.2013.

［5］ 趙 婷.1 661份臨床輸血病歷合理性調(diào)查［J］.中國輸血雜志,2013,26(7）：655-656.

［6］ 弓自玉.臨床輸血病歷質(zhì)量調(diào)查分析［J］.中國輸血雜志,2013,25(11）：1184 -1185.

［7］ 劉芳蘭.行業(yè)培訓(xùn)是輸血事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展的關(guān)鍵［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011, 18(2）：9-11.

修回日期:2014-08-19

責(zé)任編輯:吳小紅

什么是正態(tài)分布

正態(tài)分布（Normal Distribution）又名高斯分布（Gaussian Distribution），是一個在數(shù)學(xué)、物理及工程等領(lǐng)域都非常重要的概率分布，在統(tǒng)計學(xué)的許多方面有著重大的影響力。若隨機變量X服從一個數(shù)學(xué)期望為μ、方差為σ^2的高斯分布，記為N（μ，σ^2）。其概率密度函數(shù)為正態(tài)分布的期望值μ決定了其位置，其標準差σ決定了分布的幅度。因其曲線呈鐘形，因此人們又經(jīng)常稱之為鐘形曲線。我們通常所說的標準正態(tài)分布是μ=0，σ=1的正態(tài)分布。

正態(tài)分布也叫常態(tài)分布，是連續(xù)隨機變量概率分布的一種，自然界、人類社會、心理和教育中大量現(xiàn)象均按正態(tài)形式分布，例如能力的高低，學(xué)生成績的好壞等都屬于正態(tài)分布。標準正態(tài)分布是正態(tài)分布的一種，具有正態(tài)分布的所有特征。所有正態(tài)分布都可以通過Z分數(shù)公式轉(zhuǎn)換成標準正態(tài)分布。

Survey and Analysis of M edical Records of Clinical Blood Use in M edical Institutions in Hebei Province

JIA >Guicong,LIU Jianhui,SHICuifang.

Objective To investigate the problems in medical records of clinical blood use inmedical institutions in Hebei Province to provide evidence for quality improvement.Method From April 2013 to April 2014,10 medical records of clinical blood use from each of the 10 hospitalswhich were included from each of the three levels hospitals in 11 regions in Hebei Province were investigated and analyzed.Result Among the9 indicatorsof themedical recordsof clinicalblood use,the thrid-levelhospital had the highestpassing rate,and the first-leveland private hospitalhad the lowestpass rate.The indicatorshad uneven record level,and the efficacy evaluation after transfusion and the adverse events report of transfusion had the lowest passing rate. Conclusion The relevant authorities should implement unified medical records standards,vigorously carry out the training of medical personnel,and strengthen supervision and inspection efforts,in order to regulatemedical recordsof clinicalblood use and improve clinical scientific and rational use of blood.

Blood for Clinical Medical Records；Clinical Transfusion；MedicalⅠnstitutions

2014-06-26

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.32

賈桂叢1劉建輝2石翠芳1

1 河北省血液中心 河北 石家莊 050071

2 河北省人民醫(yī)院 河北 石家莊 050051

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:95-97

賈桂叢:河北省血液中心臨床輸血服務(wù)指導(dǎo)辦公室中級職稱

E-mail:1535699294@qq.com