國內外臨床路徑實施效果評價方法的研究分析

◆王 苗王志偉

國內外臨床路徑實施效果評價方法的研究分析

◆王 苗1王志偉2

臨床路徑實施效果的評價是現階段臨床路徑研究的重要內容。文章通過總結國內外臨床路徑實施效果評價方法，旨在為今后臨床路徑實施效果的評估以及建立合理的評價指標體系奠定基礎。

臨床路徑；實施效果；評價

First_author′s addressShanxiCenter for Disease Control and Prevention,Taiyuan,Shanxi,030001,China

臨床路徑自20世紀90年代引入我國以來,在10多年的時間里,相關研究已經取得了顯著成就。臨床路徑管理是現代醫院質量管理方法之一,衛生行政部門和各級各類醫療機構已逐漸認識到其在提高醫療護理質量和患者滿意度、降低不合理醫療費用方面的積極作用。

2009年,我國開始了臨床路徑管理試點工作,先后發布了多個指導文件及百余個病種的臨床路徑。現階段,最重要的是對臨床路徑的實施效果進行評價,以便發現問題,持續改進。本研究通過分析國內外相關文獻,研究效果評價方法,以期為今后臨床路徑效果的評估以及建立合理的評價指標體系提供借鑒。

1 國內外評價方法比較

在樣本量的統計上,國內研究均以單個醫院為總體,按病種選取樣本。而國外研究大多以同類型的多家醫療機構為總體,獲取更大范圍的調查數據。

在樣本選擇上,國內研究多采用回顧性隊列研究、隨機對照研究等方法；急危重癥患者多采用回顧性隊列研究,輕癥患者采用隨機對照研究。國外較多使用多中心隨機對照試驗。Marrie TJ、Lau CY、W heeler SL、Wong CJ等對加拿大19家教學醫院和社區醫院的1 743名社區獲得性肺炎(CAP）患者進行臨床隨機對照試驗,以此評價臨床路徑療效［16］。Mark Loeb納入了加拿大安大略省哈密爾頓市的22家養老院680例65歲以上的患者進行肺炎臨床路徑在減少醫院轉入率方面的研究［19］。Massim iliano Panella等為評估心衰臨床路徑在意大利醫院的療效,將14家社區醫院隨機分配到臨床路徑組和非臨床路徑組,共納入424例病人［19］。

國內對臨床路徑實施效果的評價大多采用簡單統計分析的方法,通過收集實施臨床路徑前后患者的相關數據,運用描述統計、均數檢驗、卡方檢驗、Fisher′s精確檢驗法等方法對評價指標進行比較。國外對臨床路徑的實施效果進行研究時,通常先采用卡方檢驗、T檢驗、ANOVA等方法對評價指標進行簡要比較后,再使用多元線性回歸、邏輯回歸等高級統計分析法進行深入分析。另外,還有少數研究采用了定性比較的方法,見表1。

2 國內外評價指標對比

根據國內外臨床路徑實施效果的文獻研究,匯總了評價指標,見表2。

2.1 評價重點不同

國內的研究一般針對單病種臨床路徑,通過指標比較的方法進行。即根據病種特點及研究目的,采用不同的病種特異性指標。較為普遍的是衛生經濟學指標和社會效益指標,其中應用廣泛的是平均住院日、住院費用、患者滿意度等。醫療質量管理指標使用較少,主要涉及再入院率、并發癥發生率、確診率、出入院診斷符合率、感染率等［1-13］。

國外的評價研究時間較長,起初使用較多的是平均住院日、住院費用(包括藥費、護理費）等指標。但近年來,國外已將研究重點轉向醫療質量的評價,主要指標有并發癥發生率、住院相關死亡率、傷口感染率、非計劃再入院率、當天住院率、患者生命質量等［14-25］。如Rajan P Ku lkarni、Philip H-GⅠtuarte使用術后并發癥發生率這一指標對內分泌手術臨床路徑的實施效果進行評價［14］。Marrie TJ、Lau CY、Wheeler SL等對加拿大19家教學醫院和社區醫院的1 743名社區獲得性肺炎(CAP）臨床路徑患者進行研究時,使用臨床結局,包括患者生存質量、ⅠCU入院率、死亡率、再入院率、并發癥發生率和醫療資源利用率等指標［16］。這些指標均是直接反映醫療服務結果和患者利益的評價指標。

2.2 國外更加關注影響實施效果的諸多預測因素

國外專家對臨床路徑實施效果進行評價時,除了選取常用指標外,還對影響臨床路徑實施效果的預測因素,包括年齡、性別、患者并發癥、疾病嚴重程度、醫療保險、醫療機構所在地區等進行較為深入的研究,并強調在對臨床路徑實施效果進行評價時,不僅要借助指標,還應綜合考慮這些因素的有利影響。Marrie TJ、Lau CY、Wheeler SL等認為在分析臨床路徑實施效果時,不應只檢驗住院日,還應評估醫療護理質量和臨床結局,同時在實施前評價具體醫療環境和影響因素,如管理型醫療［16］。Loran D.Hauck、Lee M.Ad ler、Zuber D. Mulla(2004年）等對某社區醫院的社區獲得性肺炎臨床路徑實施結果進行回顧性隊列研究,結果表明,患者疾病嚴重程度與實施臨床路徑的效果存在很大的關聯性［18］。

臨床路徑起源于美國,在歐美國家的應用已相對成熟。他們不僅強調要分病種制訂臨床路徑,而且根據診斷相關因素制訂了不同版本的臨床路徑。因此,國外研究著重于找出影響臨床路徑實施的相關預測因素,并根據相關影響因素對臨床路徑表單進行調整和完善。

綜上所述,我國目前對臨床路徑實施效果的評價研究已經取得了一定的成就。但總體來說,國內研究尚處于起步階段,研究還不夠深入、完整。對臨床路徑實施效果的評價研究局限于路徑與非路徑組的差異性比較,指標選取也較為簡單。而且由于數據收集有限,多數專家學者的研究集中在對某一醫療機構某一病種實施臨床路徑的效果的研究,缺少專業性、綜合性的研究。

可喜的是,國外很多文獻對臨床路徑實施效果的評價進行了深入探索,對影響臨床路徑實施效果的因素進行了深入、廣泛的研究。這些研究為我國臨床路徑實施效果評價體系的建立提供了有益借鑒。

表1 國內外臨床路徑效果評價方法比較

表2 國內外臨床路徑效果評價指標對比

3 討論

3.1 應加大對臨床路徑實施后醫療質量的評估

臨床路徑在降低醫療費用和平均住院日方面發揮的作用已得到普遍證實。然而,臨床路徑管理的優勢并不是降低醫療費用,而是在醫療質量的持續改進方面。臨床路徑通過實行醫療護理標準化、規范化、流程化管理,減少因治療程序和方法不當而導致的結果差異,從而提高醫療護理質量,減少醫療差錯的發生。因此,今后對臨床路徑實施效果進行評價時,不能單純局限于衛生經濟指標,更應兼顧醫療質量的評估。

當前,我國評價醫療質量的一些傳統指標如住院日類、住院費用類、滿意度類、資源效率類、診斷符合率等,實際上都是與醫療質量有關的經濟指標或經營指標。在臨床路徑實施效果評價中,要把這些指標從醫療質量指標中分離出去,讓醫療質量指標獨立并提升到“重中之重”的位置。借鑒國外醫療質量評價體系,從住院死亡相關、非計劃重返相關、不良事件相關、生命質量等多個類別進行綜合評價。這些指標更能為醫療機構發現臨床路徑實施過程存在的問題和問題發生原因,特別是持續改進醫療質量提供更加直接和明確的信息。

3.2 臨床路徑實施效果的評價應引入藥事管理指標

國家衛生和計劃生育委員會印發的《臨床路徑管理指導原則(試行）》,提出了少量藥事管理指標,包括預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數及主要藥物選擇等。部分醫療機構為降低院內感染率,可能會通過使用大量抗生素來預防院內感染。臨床路徑在循證醫學的基礎上,對抗生素使用量有明確的規定,如果發生院內感染,正反映了醫院感染控制方面可能存在問題。通過對這些抗菌藥物指標的評價以及縱橫向比較,能夠反映當前醫療機構預防性抗菌藥物使用水平,為醫療機構日常感染管理提供依據。

3.3 應逐步開展影響臨床路徑實施效果的相關因素的研究

美國、澳大利亞等國家基本以DRGs(疾病診斷相關分組）為單元制定和實施臨床路徑。在DRGs的實施下,相關預測因素如年齡、疾病嚴重程度、出院情況、醫療環境等有著堅實的理論和實踐基礎。而當前我國臨床路徑管理僅限于單病種的應用,由此導致診斷相關分組預測因素缺乏。而且由于我國臨床路徑管理處于初級階段,臨床路徑病種數和住院患者臨床路徑管理覆蓋率遠低于國外醫院,積累的經驗不足,對臨床路徑表單的調整也處于起步階段。現階段對表單的調整著重于醫療流程的優化,相關預測因素如疾病嚴重程度、是否納入醫保等涉及較少。今后要加大相關方面的研究分析,以DRGs的應用為依托,找出可能影響臨床路徑實施效果的預測因素。這不僅有助于臨床路徑表單的調整和完善,也能使DRGs與臨床路徑有效銜接,達到醫療質量和醫療費用的雙重管理效果。

3.4 應從多個維度對臨床路徑實施效果進行評價

《臨床路徑管理指導原則(試行）》僅對臨床路徑實施效果的評價給予方向性的指導,目前我國尚未形成統一的、可行的臨床路徑實施效果評價體系。臨床路徑作為一種醫院質量管理方法,其實施效果應從衛生經濟、醫療質量、護理質量、社會效益等多個維度進行評價,應采用定性與定量相結合的方式,綜合權衡各個維度指標,確立合理的評價體系,為醫療機構縱橫向比較提供借鑒。

［1］ 張 南,李曉陽.腹腔鏡下膽囊切除術臨床路徑實施效果分析［J］.新疆醫科大學學報,2013,36(7）：1023-1025.

［2］ 王金芳,龔丹群.短暫性腦缺血發作臨床路徑實施效果分析［J］.中國臨床研究,2013,26(4）：341-342.

［3］ 徐錫武,陳 彤,竇婧婧,等.單病種臨床路徑實施效果評價［J］.中國病案, 2012,13(5）：54-55.

［4］ 戴 瑞.臨床路徑在急性ST段抬高心肌梗死患者中實施效果評價［J］.新疆醫學,2013,43：120-122.

［5］ 江一峰,張貝,邵陸姣,等.臨床路徑在腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤中的實施效果評價［J］.中國衛生質量管理,2014,21 (1）：28-30.

［6］ 王 丹,陳治水,張良輝,等.臨床路徑實施中醫務人員滿意度調查及影響因素分析［J］.中國醫院管理,2014,34(1）：31-32.

［7］ 劉瑞云.臨床路徑及其實施效果評價的現狀［J］.護理研究,2012,26(5）：1354-1356.

［8］ 程甲泐.臨床路徑管理醫療質量指標實施效果評價［J］.中國農村衛生事業管理,2013,33(4）：387-389.

［9］ 王彬翀,陳 欣,左 煌,等.臨床路徑管理實施效果分析［J］.中國衛生質量管理,2013,20(4）：26-28.

［10］ 高 健,張菊芬,徐 萍.老年性白內障臨床路徑實施效果評價［J］.中國衛生質量管理,2013,20(1）：31-32.

［11］ 曾 勇,王躍建,章成國,等.我院臨床路徑實施效果的評價與分析［J］.中國醫院管理,2013,33(11）：27-28.

［12］ 鄧一鳴,焦雅輝,趙性泉.腦卒中臨床路徑試點現狀與效果評價［J］.中國當代醫藥,2013,20(33）：14-17.

［13］ 鄒 旭,潘光明,盛小剛,等.慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑多中心實施效果研究［J］.中國中西醫結合雜志,2013,33(6）：741-746.

［14］ Rajan P Kulkarni,MD,Philip H-GⅠtuarte,PhD.Clinical PathwaysⅠmprove Hospital Resource Use in Endocrine Surgery［J］.Endocrine Surgery Pathways,2011,212(1）：35-41.

［15］ Bryan D Leibman,Ozdal Dillioglugil,Farhat Abbas.Ⅰmpact of a clinical pathway for radicalretropubic prostatectomy［J］.Urology,1998,52(1）：94-99.

［16］ Marrie TJ,Lau CY,W heeler SL.A controlled trial of a critical pathway for treatmen t of community-acquired pneumonia.CAPⅠTAL StudyⅠnvestigators. Community-Acquired Pneumon iaⅠntervention Trial Assessing Levofloxacin［J］. JAMA.2000,283：749-755.［17］ Satish C Muluk,MD.Lisa Painter,MSN,et al.Utility of clinical pathway and p rospective casemanagement to achieve cost and hosp ital stay reduction for aortic aneurysm surgery at a tertiary care hospital［J］.Journal of vascular su rgery,1997, 25(1）：84-93.

［18］ Loran D Hauck,Lee M Adler,Zuber D Mulla.Clinical Pathway CareⅠmproves Outcomes among Patients Hospitalized for Community-acquired Pneumonia［J］.Ann Epidem iol,2004,14：669 -675.

［19］ 張 蕾,楊霓芝,劉旭生,等.國內外臨床路徑應用特點分析［J］.中醫藥信息,2010,27(1）：1-4.

［20］ Sydney M Dy,Pushkal Garg, Dorothy Nyberg W u.Critical Pathway Effectiveness：Assessing theⅠmpact of Patient,Hospital Care,and Pathway Characteristics Using Qualitative Comparative A-nalysis［J］.Health Services Research, 2005,40(2）：499-516.

［21］ Gooch KL,Sm ith D,W asylak T,et al.The A lberta H ip and Knee Rep lacement Project：amodel for health technology assessment based on comparative effectiveness of clinical pathways［J］.Ⅰnt J Technol Assess Health Care,2009,25( 2）：113-123.

［22］ Mo J,Oh H,Ahn Y,et al.Ⅰmp lementation of a clin ical pathway in primary spontaneous pneumothorax patients treated by wedge resection surgery［J］.Clin Nurse Spec,2010,24(6）：295-303.

［23］ Chalkidou K,Lord J,Obeidat NA,et al.Piloting the development of a cost-effective evidence-informed clinical pathway：managing hypertension in Jordanian primary care［J］.Ⅰnt J Technol Assess Health Care,2011,27(2）：151-158.

［24］ W.Lorenz,M.Klinkhammer Schalke,B.Ernst,et al.Ⅰmp lementing a clin ical pathway for quality-of-life diagnostics and therapy in follow-up of breast cancer patients［J］.Journal of Clinical Oncology,2005(23）：758.

［25］ Loeb M,Carusone SC,Goeree R,et al.Effect of a clinical pathway to reduce hospi-talizations in nursing home residents with pneu-monia：a randomized controlled trial［J］.JAMA,2006,295( 21）：250-251.

修回日期:2014-04-10

責任編輯:劉蘭輝

Analysis of Evaluation Methods on Imp lementation Effect of Clinical Pathway in China and Abroad

WANG M iao, WANG Zhiwei.

Valuation of clinical pathway implementation effect is an important topic in current studies on clinical pathway. The paper summarized commonmethods in evaluating clinical pathway effect in China and abroad,in order to lay a foundation for assessing clinical pathway effect in hospitals and building reasonable evaluation indexes system.

Clinical Pathway；Ⅰmplementing Effect；Evaluation

2014-02-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.16

王 苗1王志偉2

1 山西省疾病預防控制中心 山西 太原 030001

2 北京中醫藥大學管理學院 北京 100029

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:47-49,59

王 苗:山西省疾病預防控制中心辦公室科員

E-mail:13934240727@163.com