美國醫(yī)改四年首“奏效”全民醫(yī)保仍是難題

田曉溪

飽受爭議的美國新醫(yī)改在跨過第四個(gè)年頭時(shí)，終于迎來曙光。

4月17日，在奧巴馬醫(yī)改框架下的交易平臺(tái)申請(qǐng)購買醫(yī)保產(chǎn)品的美國人達(dá)到800萬，超出數(shù)月來人們對(duì)醫(yī)改表現(xiàn)的預(yù)期。奧巴馬表示，超過預(yù)期的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)改整體方案已經(jīng)開始“奏效”，回?fù)袅斯埠忘h人所謂“醫(yī)改難以吸引申請(qǐng)者”的斷言。

自2010年3月美國國會(huì)眾議院通過最終版本醫(yī)改法案以來，美國總統(tǒng)奧巴馬推動(dòng)的新醫(yī)改一直廣受關(guān)注。就在全球幾乎所有發(fā)達(dá)國家都建立了全民醫(yī)保的情況下，美國這個(gè)“世界第一強(qiáng)國”卻是例外，近4600萬人被排除在醫(yī)保體系之外。

奧巴馬新醫(yī)改方案的主要內(nèi)容是推進(jìn)全民醫(yī)保，同時(shí)降低醫(yī)療服務(wù)成本。雖然奧巴馬聲稱改革的代價(jià)是由納稅人、醫(yī)療保險(xiǎn)公司、各大醫(yī)院共同承擔(dān)的，但是每個(gè)普通人更關(guān)心自己的權(quán)益。真正有多少美國人愿意為全民健康擔(dān)起責(zé)任？有多少公司肯犧牲利潤來提高員工待遇？就像白宮發(fā)言人杰伊·卡尼所說的那樣，現(xiàn)在來預(yù)測(cè)改革的前景還為時(shí)尚早。

全民醫(yī)保勢(shì)在必行

2006年，《中國經(jīng)濟(jì)周刊》特約記者初到美國，對(duì)美國的醫(yī)療系統(tǒng)真是“丈二和尚摸不著頭腦”。第一次走進(jìn)一家小醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)這里只有急診室，看病完全不知道要找誰掛號(hào)。后來才知道看病要找自己的主治醫(yī)生，跟他（她）的診所預(yù)約，?？漆t(yī)生還有可能需要主治醫(yī)生的推薦函。

終于習(xí)慣了在美國看病的路數(shù)，也開始給自己選保險(xiǎn)，眼看著奧巴馬醫(yī)改通過了，一下子比上年的月費(fèi)漲了20%。但是美國醫(yī)療費(fèi)高的驚悚故事一直在坊間流傳，不買實(shí)在是不保險(xiǎn)?！吨袊?jīng)濟(jì)周刊》特約記者身邊一位來自坦桑尼亞的朋友低血糖，暈倒在路上，馬上有過路人叫救護(hù)車來搶救。她知道自己沒有保險(xiǎn)，害怕急診費(fèi)用高，據(jù)說當(dāng)時(shí)跳車的心都有了。結(jié)果還是被拉到醫(yī)院做檢查，沒開任何藥，當(dāng)天出院。但沒過幾天賬單寄來，金額高達(dá)4000多美元。

這樣的賬單對(duì)普通美國民眾也是無法接受的天價(jià)。2013年一項(xiàng)調(diào)查顯示美國人均銀行定期存款大約3800美元，也就是說，沒有保險(xiǎn)的美國人進(jìn)一次急診室，存款就基本歸零了，更不要提大病了。

所以，為了保險(xiǎn)起見，每個(gè)人都要買保險(xiǎn)。為了讓所有人都能得到物美價(jià)廉的保險(xiǎn)，降低美國整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的開銷，全民醫(yī)保似乎勢(shì)在必行了。

反對(duì)比支持的人多

然而，全民醫(yī)保的道路并非一帆風(fēng)順。

自2010年3月法案簽署以來，共和黨組織了超過40次投票試圖推翻或替換該法案。4年過去了，為什么奧巴馬醫(yī)改會(huì)招來眾多非議呢？

首先，保險(xiǎn)公司在無條件接受有病史的病人時(shí)必然增加全體保戶的保金，月費(fèi)提高自然會(huì)讓年輕力壯得病少的人感到壓力。2014年2月的一份調(diào)查顯示，大部分不樂見奧巴馬醫(yī)改的人具備如下特征：中高等收入，有私人保險(xiǎn)，身體狀況優(yōu)良，白人，居住在鄉(xiāng)村。

在這項(xiàng)對(duì)8000人的調(diào)查當(dāng)中，有41%的人不樂見奧巴馬的新醫(yī)改，只有28%的人持支持態(tài)度，30%的人沒有意見。持支持或中立態(tài)度的，正是最可能通過奧巴馬醫(yī)改受益的人群——低收入，無保險(xiǎn)，拉丁美或少數(shù)族裔，高中以下學(xué)歷，健康狀況偏差的年輕人。

因此，讓年輕力壯的白人買“奧巴馬醫(yī)改”的賬就成了美國總統(tǒng)的攻堅(jiān)焦點(diǎn)。難怪今年3月份，奧巴馬在醫(yī)保注冊(cè)日期結(jié)束之前走馬燈似的出現(xiàn)在Ellen Show（艾倫秀，美國CBS電視臺(tái)一檔熱門脫口秀欄目），Ryan Seacrest主持的廣播節(jié)目和Funny or Die網(wǎng)站的網(wǎng)絡(luò)視頻當(dāng)中。分析人士認(rèn)為，奧巴馬也正是看中這些節(jié)目的觀眾群，為他的醫(yī)改做免費(fèi)廣告去了。

實(shí)際上今年3月底，白宮公布注冊(cè)奧巴馬醫(yī)改的人達(dá)到710萬人。可是連白宮發(fā)言人杰伊·卡尼也說，這個(gè)數(shù)字并不能預(yù)測(cè)醫(yī)改成功與否。到底法案在各州的反應(yīng)如何，是不是有足夠的健康受保人來制衡生病受保者的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)在下結(jié)論還太早。

離全民醫(yī)保仍有距離

從美國人的角度來說，奧巴馬醫(yī)改到底意味著什么呢？美國政府醫(yī)保網(wǎng)站（HealthCare.gov）上的動(dòng)畫視頻用最簡單的方式解釋了這一問題。2014年開始，美國將有一半人通過所在工作得到醫(yī)療保險(xiǎn)，三分之一通過政府提供的老年和殘障健康保險(xiǎn)（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，十分之一自由職業(yè)者自己購買醫(yī)療保險(xiǎn)。和大家從前以為的奧巴馬醫(yī)改就是全民醫(yī)保有很大出入的在于，預(yù)計(jì)還將會(huì)有3000萬人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

其中一半通過工作獲得保險(xiǎn)的美國人在醫(yī)改前后所面臨的改變相對(duì)較小，最大的區(qū)別在于醫(yī)改后，對(duì)于中小企業(yè)，政府會(huì)以稅務(wù)利好來鼓勵(lì)他們?yōu)閱T工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，并為其提供物美價(jià)廉的保險(xiǎn)計(jì)劃。而員工數(shù)在50名以上的大公司，則必須為“全職員工”提供醫(yī)療保險(xiǎn)，否則就要繳納罰款，因此理論上講，應(yīng)該有更多員工會(huì)得到保險(xiǎn)。

然而事與愿違的是，新醫(yī)改政策制定過程中，為避免有公司逃避為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任，新政將工作時(shí)間30小時(shí)以上的情況全部認(rèn)定為全職。而30小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后，很多原本工作30小時(shí)以上的無醫(yī)療保險(xiǎn)的合同工們，工作時(shí)間被縮短成29小時(shí)，這意味著他們不僅不能得到雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，收入又被削減。

這種“好心辦錯(cuò)事”的政策，一時(shí)成了反對(duì)派詬病奧巴馬醫(yī)改的焦點(diǎn)。雖然此政策被推延至2015年實(shí)行，然而據(jù)《中國經(jīng)濟(jì)周刊》特約記者了解，很多公司已經(jīng)開始未雨綢繆，裁減員工工時(shí)。

另外三分之一通過Medicare以及Medicaid，由政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)的人群將面臨較大的變化。Medicare服務(wù)對(duì)象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者，是美國僅次于社會(huì)保障項(xiàng)目（Social Security）的第二大政府財(cái)政支出項(xiàng)目。與此同時(shí)，Medicaid則為低收入家庭或個(gè)人提供醫(yī)療服務(wù)。

新醫(yī)改實(shí)施后，Medicaid將會(huì)拓寬覆蓋范圍，預(yù)計(jì)約1600萬人將被納入其中，同時(shí)其形式也會(huì)被私人保險(xiǎn)所取代，只是投保費(fèi)用由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔(dān)。然而由于各州對(duì)新醫(yī)改的態(tài)度不一，目前有24個(gè)州選擇不繼續(xù)Medicaid，也就是說，約570萬需要Medicaid的低收入者在2016年后將不再被Medicaid保護(hù)。

與此同時(shí)，十分之一自己購買保險(xiǎn)的人將有更多的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃可以挑選，并且這些保險(xiǎn)計(jì)劃在醫(yī)改的新規(guī)定下，必須包括醫(yī)院就診、診所就診等項(xiàng)目。同時(shí)新醫(yī)改實(shí)施后，投保人也會(huì)獲得更大的稅收抵免。保險(xiǎn)公司不能拒絕有病史的投保人，也不能因?yàn)橥侗Ｈ擞胁∈范嗍斟X，這意味著老人的投保費(fèi)用會(huì)下降，但保險(xiǎn)公司在無條件接受有病史的病人時(shí)必然會(huì)增加全體保戶的保費(fèi)，因此年輕人的投保費(fèi)用將會(huì)上升。

還有3000萬沒有保險(xiǎn)的人將何去何從呢？他們將面臨處罰。但如果真的因收入太低而無法負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)，也可能被免掉罰款。這部分人將成為沃爾瑪、CVS等超市診所的主要客源。endprint