醫(yī)保總額預付制度在醫(yī)保管理中的意義

劉 憶

（北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處，北京 100012）

醫(yī)保總額預付制度在醫(yī)保管理中的意義

劉 憶

（北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處，北京 100012）

目的 分析總額預付制度下我院住院重復率、住院人次及醫(yī)療費用情況。方法 對我院2012年和2013年年均接診人次、參保比例、參保人員住院率及重復住院率、參保人員住院人次及次均費用分析等用Excel數(shù)據(jù)表進行統(tǒng)計分析。結果 2012年我院年均接診總人次1848人，參保比例為54.0%；2013年我院年均接診總人次2040人，參保比例為60.7%，較2012年有所增加。此外，與2012年相比，2013年參保人員住院重復率及住院15 d以上患者人次均明顯低于2012年，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，2013年參保住院患者次均費用（6863元）低于2012年（8071元）。結論 “總額預付”有助于減少過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費用過快增長，同時提升醫(yī)保績效。

總額預付；按項目收費；醫(yī)保管理

1 研究背景

按項目付費[1]是指醫(yī)保經辦機構按照每個服務項目價格向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用，它是醫(yī)保費用支付中比較傳統(tǒng)的一種付費方式，但因其有可能造成過度醫(yī)療的缺點，因此，為了建立并完善醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險保障績效，同時為了更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進作用，2012年11月人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，（以下簡稱《意見》）。該意見分別就“加強和完善基金預算管理”、“合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標”、“細化分解總額控制指標”等九大內容進行了詳細闡述[2]。本文就《意見》執(zhí)行以來，對我院實施新的醫(yī)保政策以來，就診的患者人次及住院重復率進行描述分析，皆在探討和分析該《意 見》在醫(yī)保管理中的意義。

2 住院重復率、住院人次及醫(yī)療費用分析

2.1 年均接診人次、參保比例、參保人員住院率及重復住院率分析

2012年我院年均接診總人次1848人，參保比例為54.0%；2013年我院年均接診總人次2040人，參保比例為60.7%，較2012年有所增加。此外，2012年和2013年參保人員住院重復率（33.2% vs. 17.5%）及住院15天以上患者人次（45% vs. 28%）比較差異比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 參保人員住院人次及次均費用分析

2012年我院參保人員住院人次476人，次均費用8071元；2013年我院參保人員住院人次583人，次均費用6863元，低于2012年。見表2。

3 討 論

表2 參保人員住院人次及次均費用分析

隨著新一輪醫(yī)改制度文件的發(fā)布，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度也逐漸趨于完善，醫(yī)保付費制度也逐漸普及。目前，我國常見的醫(yī)保付費制度主要包括：按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按服務人次付費以及醫(yī)保總額預付[1]。其中醫(yī)保總額預付制是較以往的按項目付費制度有很大不同，該制度是由政府醫(yī)療保險管理部門在對醫(yī)療機構進行評估后，計算出人均醫(yī)療費用、根據(jù)服務量和人均醫(yī)療費用，計算出醫(yī)療機構的年度費用標準。按此費用作為醫(yī)療機構預付定額的醫(yī)療費。總額預付是解決基金安全的一項實際可行的支付制度改革，通過超標分擔、結余留用”的激勵約束機制，充分調動和發(fā)揮定點醫(yī)療機構加強醫(yī)保管理的積極性，從而達到控制醫(yī)療費用過快增長、提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障參保人員的權益。由于這種支付方式會以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，并且在進行具體考核指標核定測算后再按年中預撥付、年終清算的原則與醫(yī)院進行費用結算，因此這種付費方式能夠很好地控制醫(yī)療費用的支出。此外，由于在總額預算制度下，醫(yī)院預算制度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨服務量的增長而增長，一旦出現(xiàn)虧損，醫(yī)保經辦機構核算后給予按比例追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負。因此，這種付費方式對醫(yī)院管理模式、監(jiān)管力度，都是挑戰(zhàn)，醫(yī)保經辦機構以付費方對醫(yī)療機構具有高度的控制權，醫(yī)療機構一旦實施“總額預付”制度，就必然要在總額預算內進行精打細算，避免過度醫(yī)療[3-6]。

2013年我院實施《意見》以來，年均接診總人次2040人，參保比例為60.7%，參保比例較2012年有所增加。2013年參保人員住院重復率為17.5%較2012年明顯較少（33.2%，P＜0.05），次均治療費用同樣低于2012年，提示我院2013年醫(yī)療費用得到有效控制，醫(yī)療衛(wèi)生保障績效有所提升。同時，2013年住院15天以上醫(yī)保患者比例（28%）與2012年相比明顯降低（45%，P＜0.05）。

表1 年均接診人次、參保比例、參保人員住院率及重復住院率分析[n，%]

綜上所述，與2012年的按項目付費相比，2013年實施的“醫(yī)保總額預付制”能夠很好地彌補按項目收費導致的醫(yī)療費用分配問題以及過度醫(yī)療問題。“醫(yī)保總額預付制”不但有效利用了有限的醫(yī)療資源，還減輕了因過度醫(yī)療而導致的昂貴費用，值得推廣。

[1] 曉劍.常見的醫(yī)保付費方式[N].中國勞動保障報,2013-10-11(3).

[2] 人力資源社會保障部,財政部,衛(wèi)生部.關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2012-12/04/ content_2281928.htm,2012-11-14.

[3] 馬春鵬.醫(yī)保“新政”引導資源整合[J].中國社會保障,2008(7):82-83.

[4] 吳旭東,宮明.醫(yī)院管理中的問題集對策分析[J].中國醫(yī)學裝備,2010,7(10):22-24.

[5] 梁暉,譚毅,吳偉霞.談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(22):110-111.

[6] 雷海潮.實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵問題探討[J].衛(wèi)生經濟研究,2008(5):3-5.

Significance of “Total Amount of Prepaid” Institution in Medical Care Management

LIU Yi
(Medicare Office, Peking University Cancer Hospital, Beijing 100012)

ObjectiveTo analyze the hospitalization rate, hospital visits and medical expenses under “total amount of prepaid” institution in our hospital.MethodsUse the Excel table to analysis the annual average accepts patients, proportion of the insured, hospitalization rate and repeat hospitalization rate of the insured, the amount of hospitalization and average cost for the insured, etc. in 2012 and 2013 respectively.ResultsThere were 2040 cases of average accepts patients in our hospital and proportion of the insured was 54.0%; and there were 1848 cases of average accepts patients in our hospital and proportion of the insured was 60.7% which was increased compared with the year of 2012. In addition, the repeat hospitalization rate and the amount of patients who were hospitalized for more than 15 days in 2013 were significantly lower than 2012, and the difference between them was statistically significant (P＜0.05). And the average cost for the insured in 2013 was 6863RMB which was lower than in 2012(8071RMB).ConclusionThe “total amount of prepaid” institution helps reduce the excessive medical treatment and control the excessively rapid growth of medical expenses, and promote the health care performance at the same time.

Total amount of prepaid; Fee-for-service; medical care management

R-03

A

1671-8194（2014）22-0396-02