吞糊測試評定在腦卒中吞咽障礙患者中的應用與護理干預

吳振梅 羅敏嬋 梁麗霞 王金蘭 李又佳

（肇慶市第一人民醫院神經內科，廣東 肇慶 526000）

吞糊測試評定在腦卒中吞咽障礙患者中的應用與護理干預

吳振梅 羅敏嬋 梁麗霞 王金蘭 李又佳

（肇慶市第一人民醫院神經內科，廣東 肇慶 526000）

目的探討腦卒中吞咽障礙患者吞糊測試評定的應用和護理干預效果。方法回顧性分析我院收治的60例急性腦卒中吞咽障礙患者的臨床資料。結果兩組均能改善吞咽障礙，但吞咽障礙觀察組的改善優越于對照組（P＜0.05）。結論吞糊測試評定可及時有效評價患者吞咽功能的變化，從而有效地減少患者誤吸的危險及不必要的插胃管，保證水分攝入、增加進食樂趣，促進康復，提高生活質量。

吞糊測試評定；腦卒中；吞咽障礙；凝固粉；護理

吞咽障礙是腦卒中多見的一種臨床表現，資料顯示50%腦卒中病患發病后伴有不同程度的吞咽障礙[1,2]。吞咽障礙與誤吸、肺炎、脫水、抑郁等密切相關，是卒中患者預后不良的獨立危險因素[3-6]，輕者導致營養不良、低蛋白血癥，重者則可能導致吸入性肺炎甚至死亡[7]。以往解決腦卒中患者吞咽障礙的問題常采取鼻飼的辦法，但插管往往易致患者懼怕、家屬緊張，且胃管位置錯誤臨床并不少見，部分患者依從性差常自拔胃管或脫管。因此對吞咽障礙患者及時進行吞咽功能評定及康復訓練讓患者盡量恢復到正常或接近正常的經口進食，顯得尤為重要。本項目對應用飲水試驗篩查的陽性者再結合吞糊測試，并改良合適的液體食物形態，推薦合適的進食方案，可保證安全進食，增加進食樂趣，促進吞咽能力康復，最大程度改善患者的生活質量，對降低插胃管例數、降低誤吸率有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇神經內科2012年03月至2013年12月急性腦卒中吞咽障礙的住院患者60例，經頭顱CT或MRI檢查，符合1995年全國腦血管病會議制定的診斷標準[8]。隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組患者在病情程度、基礎病、年齡、吞咽障礙情況方面均無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者入院后24 h內觀察組通過臨床篩查、進行反復唾液吞咽測試、洼田飲水試驗，陽性者使用凝固粉進行吞糊測試，對不能通過洼田飲水試驗，而吞糊測試通過的患者，改良合適的液體食物形態，推薦合適的進食方案。首先對患者進行臨床篩檢：①精神意識是否清晰，可否對語言刺激作出反應；②是否流涎；③可否直立坐位，保持頭部位置；④舌部的活動大小范圍；⑤呼吸是否受阻；⑥是否有聲音嘶啞、構音受阻與濕性發音；⑦自主咳嗽的能力。若以上指標中1項出現異常，即表明未通過吞咽功能的評估，吞咽困難。臨床篩查通過的進一步行反復唾液吞咽測試。反復唾液吞咽測試：①患者取臥位或坐位，臥床病患應取放松體位；②檢查人員在甲狀軟骨上緣者橫置食指，囑病患進行吞咽動作，由喉頭隨著吞咽動作上抬到越過食指后再降低復位，為完成1次吞咽動作。病患主訴口干時，可在其舌部滴加少量水，以利于吞咽；③告知病患盡快進行數次吞咽唾液。且記錄吞咽次數，觀察30 s，如果少于3次為吞咽困難，進一步行洼田飲水試驗。洼田飲水試驗[1]步驟：杯中裝入30 mL溫水，讓病患在不嗆咳的狀態下喝完，測得由口咽含水至吞咽動作完成的時間（以喉部運動為準），予以2次測試取最短時間。I級：5 s內成功地一次性咽下，沒有嗆咳；II級：5～10 s內至少分2次沒有嗆咳地咽下；Ⅲ級可一次性地咽下，然而有嗆咳；Ⅳ：至少2次才可咽下，伴嗆咳；V級：多次嗆咳，不能完全咽下。其中Ⅲ、Ⅳ與V級均為異常，均做吞糊測試。吞糊測試步驟：①檢查患者的狀況是否適合測試（神志、精神、合作能力等）。②讓患者直坐在床或凳子上（45°角）。③向患者解釋試驗的目的以取得配合。④準備一杯90 mL的水，5 mL的湯匙一個，凝固粉和血氧飽和度測量儀。⑤把4平湯匙的凝固粉加入到一杯90 mL的水中。⑥攪拌成勻稱的糊狀物。⑦同時監測患者的血氧飽和度，注意觀察喂食的整個過程及測試后的2 min。⑧每次用5 mL的湯匙給患者喂食，至喂食完畢。⑨觀察患者所有的吞咽困難的癥狀： 血氧飽和度從基礎的水平下降≥4%；過度流口水或溢出；梗噎或嗆咳；吞咽后有潮濕的聲音或潮濕的咳嗽；清潔喉嚨后吞咽；缺乏或有顯著的吞咽延遲；艱難的吞咽；患者訴吞咽困難；吞咽過程中或吞咽后呼吸困難；過多的食物遺留在口腔、鼻腔或口腔的反流。有上述吞咽困難癥狀患者為吞糊測試不通過，建議暫不經口進食；吞糊測試通過的患者，改良至合適的糊狀食物形態，推薦合適的進食方案。

1.2.2 對照組作臨床篩查、反復唾液吞咽測試及洼田飲水試驗，陽性者采取常規治療護理方法。

1.2.3 觀察指標：患者入院第1、21天比較觀察組和對照組患者三方面情況：①吞咽障礙程度（藤島一郎吞咽障礙療效評價標準[8]）；②吸入性肺炎發生率；③留置胃管的患者例數。

1.3 效果判定

按藤島一郎吞咽障礙療效評價標準，觀察組和對照組患者經過吞咽評估、治療、康復訓練3周后，觀察兩組患者吞咽障礙改善的程度。痊愈：提高到7級，進食咽下無困難；顯效：吞咽障礙提高3級～5級，但未到7級；有效：吞咽障礙提高1～2級，能達6級但未到7級；無效：吞咽障礙無改善。

1.4 統計學方法：采用SPSS17.0統計分析軟件對實驗數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，其組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的吞咽障礙評分：見表1。

2.2 兩組患者的治療效果比較：見表2。

表1 兩組患者的吞咽障礙評分比較

表2 對比觀察組與治療組治療效果

2.3 兩組患者吸入性肺炎發生率比較：見表3。

表3 兩組患者吸入性肺炎發生率比較

2.4 兩組患者留置胃管的療效比較：見表4。

表4 兩組患者住院期間留置胃管例數比較

3 討 論

以往對腦卒中吞咽障礙患者床旁評估方法多采用洼田飲水試驗，是最經典的一種判斷方法，但是測試結果陽性率高，患者留置胃管的置管率高。本項目對洼田飲水試驗失敗的患者繼續進行吞糊測試評定，評定通過的患者由護士進行糊餐指導，使患者由進食糊餐逐漸過渡到正常飲食，降低了患者誤吸的風險和留置胃管的置管率。且吞糊測試本身就是恢復吞咽功能的極佳直接吞咽練習方式。即使患者無法做到完全經口進食，通過食物調整，確保部分經口攝入，對改善患者的吞咽功能亦有重要康復意義。凝固粉起增稠作用，隨時可以添加，對熱、酸堿、酶解反應等都有穩定性，不改變食物或飲料原來口味，方便家屬制作糊狀食物，凝固粉的另一個特性是遇到唾液會慢慢融化成水，這樣即使嗆咳、誤吸，也不至于造成氣道阻塞，所以用來做試餐前替代品是非常安全，是回歸家庭適合實用的理想護理方法。

[1] 大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食一吞咽障礙的評價與訓練[J].中國康復醫學雜志,1997,12(3):141-143.

[2] 崔俊曄,于淑燕,曲錦蓮.臨床康復護理路徑在腦卒中吞咽障礙患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2013,19(21):115-117.

[3] 鄺景云,彭偉英,潘瑞明.食物凝固粉在腦卒中吞咽障礙患者中的應用及護理[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(22):51-52.

[4] 謝娟.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復護理的效果觀察[J].臨床護理雜志,2007,6(3):31-32.

[5] 陳立杰,王維治.腦血管疾病的心肺并發癥[J].國外醫學·腦血管疾病分冊,2002,10(2):110-112.

[6] 向代群,彭仕芳,羅明珍.腦血管病患者吞咽困難的護理及治療[J].華西醫學,2001,15(3):379-380.

[7] 張玉英.鼻飼患者胃管插入長度的測量方法及探討[J].河南神經疾病雜志,2003,6(1):89.

[8] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,39(6):379.

R473.74

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1671-8194（2014）22-0332-02