經尿道前列腺剜除術后尿失禁的臨床研究

游志勇

（廣東省河源市紫金縣人民醫院，廣東 河源 517400）

經尿道前列腺剜除術后尿失禁的臨床研究

游志勇

（廣東省河源市紫金縣人民醫院，廣東 河源 517400）

目的經尿道前列腺剜除術（TUERP）手術方式的改進對預防術后尿失禁的臨床療效觀察。方法將80例BPH患者隨機分為兩組，分別行TUERP改進術（A組）與TUERP術（B組）。剜除前列腺后在膀胱頸處不做修整，盡量保留殘留的腺體，在切斷前列腺尖部12點位置時，適當保留一些腺體或尿道黏膜。其余方法同普通前列腺剜除術。術后隨訪6個月，比較兩組術后最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、最大尿道閉合壓、漏尿點壓、尿失禁發生率。結果手術均順利完成，術中無并發癥發生。A組、B組術后Qmax、PVR無顯著性差異（P＞0.05）；兩組術后最大尿道壓、漏尿點壓、尿失禁發生率等各項指標組間比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。結論TUERP改進術與普通TUERP術相比，在改善排尿困難等療效方面無明顯差異，但能減少術后尿失禁的發生率。TUERP改良術值得臨床推廣應用。

前列腺；剜除術；尿失禁

在我們初步探索了經尿道前列腺剜除術（TUERP）的臨床應用后[1]，術后隨訪發現有一部分患者出現尿失禁等并發癥，嚴重影響了患者的生活質量，為進一步降低尿失禁的發生率，我們經尿道前列腺剜除術進行了一些改進，評價該術式的療效，將我院2012年1月至2013年12月入院的BPH患者80例隨機分為兩組，分別行TUERP改進術與TUERP術，并對其療效進行比較，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

所有80例患者，均行B超，直腸指檢（DRE），血清前列腺特異抗原（PSA），最大尿流率測定、尿流動力學等檢查，所有病例均符合BPH診斷標準。術前均排除前列腺癌、膀胱腫瘤、神經源性膀胱及嚴重不穩定膀胱。手術隨機平均分為兩組，行TUERP改進術40例，普通TUERP術40例。術后隨訪6個月，以術后1個月后仍有尿失禁癥狀者定為術后尿失禁。

1.2 方法

①TUERP手術：采用佳樂雙極等離子電切鏡，常規電視監控設施、冷光源；灌洗設備。腰麻或硬膜外麻醉，患者截石位。生理鹽水連續灌洗，電切功率120 W，電凝功率80 W。直視下插入電切鏡，觀察尿道及前列腺中葉與兩側葉增生情況，前列腺與膀胱頸及雙側輸尿管口關系。先用電切環以點切方式橫行切開精阜近端尿道黏膜及側葉遠端近精阜處黏膜，結合鏡鞘逆推方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離。此時可見腺體向膀胱方向上翻，外科包膜剝離面可見裸露的腺體供應血管，部分可見腺液潴留、纖維粘連帶、前列腺結石等，用切割環電凝止血，點切纖維粘連帶。以該手法于6點處向膀胱頸方向剝離前列腺中葉，于前列腺尖部側方分別順時針和逆時針方向剝離左、右側葉達前列腺前葉12點位，使增生腺體360°自外科包膜剝離，呈指環狀。前列腺12點位上半部剝離可以貫通到膀胱，僅留下半部腺體與膀胱頸有部分相連，血供大部分已斷，周圍標志清晰，此時可于12點部自上而下，按序將已剝離的腺體快速、由淺入深地切除沖出。留置導尿，視情況作膀胱沖洗。切除組織送病理檢查。②TUERP改進手術：采用相同的設備，設備設置參數相同，麻醉方法、體位、灌洗壓力均與TUERP術相同。剜除前列腺后在膀胱頸處不做修整，盡量保留殘留的腺體，在切斷前列腺尖部12點位置時，適當保留一些腺體或尿道黏膜。其余方法同普通前列腺剜除術。切除組織送病理檢查。

1.3 統計學處理：運用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。實驗結果以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

80例手術均順利完成。術中均無電切綜合征、直腸穿孔、膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發癥發生。術后組織病理均為良性前列腺增生；術后6個月進行隨訪，隨訪結果見表3。兩組術后6個月Qmax、PVR組間比較無顯著性意義（P＞0.05），術后6個月最大尿道閉合壓、漏尿點壓、尿失禁發生率組間比較均有顯著性意義（P＜0.05）。A組及B組中出現尿失禁的分別為2例和9例。見表1。

表1 尿道最大閉合壓、漏尿點壓、最大尿流率、殘余尿量指標

3 討 論

經尿道前列腺電切術后尿失禁的發病原因主要是括約肌的損傷和遠端尿道平滑肌纖維的損傷所致。李傳剛等[4]提出前列術后并發尿失失禁的主要原因是局部炎性水腫，刺激外括約肌關閉機制失靈，存在不穩定性膀胱或膀胱順應性降低；增生腺體長期壓迫并使外括約肌處于過度伸長狀態，術中對外括約肌的損傷，止血氣囊置入前列腺窩內壓迫外括約肌。但對于熟練的操作者來說，對患者施行經尿道前列腺剜除術一般不會損傷尿道外括約肌，所以我們認為經尿道前列腺剜除術后出現尿失禁癥狀原因主要有以下幾點：①術中膀胱頸組織切除過多；②增生腺體長期壓迫括約肌，使括約肌處于過度伸長狀態，括約肌和遠端尿道括約肌的阻力不足[5]；③前列腺摘除術后局部炎性水腫，刺激使膀胱順應性降低。有研究顯示保留膀胱頸（減少平滑肌括約肌損傷）在前列腺根治術中對術后尿失禁的影響時發現，3個月時尿控率保留組比切除組明顯升高（62%對44%）[6]。說明減少膀胱頸處平滑肌括約肌損傷，有助于改善術后尿控。現在較多用后尿道橫紋肌括約肌這個概念來代替尿道外括約肌[7]，越來越多的學者認為橫紋肌括約肌對正常控尿起主要作用。

為了改善前列腺剜除術后尿失禁的發生率，我們對經尿道前列腺剜除術進行了改進，希望能有效的降低尿失禁的發生率。在膀胱頸處及前列腺尖部均留有適當的腺體，理論上可增加最大尿道壓從而降低尿失禁的發生率。本研究結果顯示，2組術后均能很好的改善患者排尿困難癥狀。A組最大尿道閉合壓、漏尿點壓高于B組，尿失禁發生率A組低于B組，2組間差異有統計學意義。A組病例患者術中在膀胱頸處及前列腺尖部均留有適當的腺體，明顯的增加尿道阻力，從客觀數據上看最大尿道閉合壓及漏尿點壓A組均高于B組，從宏觀臨床表現看A組尿失禁發生率也低于B組，這充分說明我們的技術改進是有效可行的。

綜上所述，保留膀胱頸處及前列腺尖部適當的腺體對降低患者術后尿失禁的發生率有明顯的作用，同時還能改善患者術后排尿困難癥狀。TUERP改進術是安全、高效、可行的。

[1] 劉春曉.實用經尿道手術學:經尿道前列腺手術[M].北京:人民衛生出版社,211:163-212.

[2] 鄭少波,劉春曉,徐亞文,等.腔內剜除法在經尿道前列腺汽化電切術中的應用[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(8):558-561.

[3] Liu CX,Xu AB,Zheng SB,et al. Real endo-enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia[J].J Urol,2006,68(5): 1020-1024.

[4] 李傳剛,潘柏年.經尿道前列腺電切術并發癥的防治[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(6):477-480.

[5] Monica PR,Miecael CS,Sam CS,et a1.Incidence and location of prostate and urothelial carcinoma in prostate from cystoprostatectomiea:implication for possible apical sparing surgery[J].J Urol, 2004,171(2 Pt 1):646-651.

[6] Lowe BA. Comparision of bladder neck preservationto bladder neck resecotion in maintaining postprostatectomy urinary incontinence[J]. Urology,1996,48(6):889-893.

[7] Kaye KW,Milne N,Creed K,et a1.The“urogenital diaphragm”external urethral sphincter and radical prostatectomy[J].Aust N Z J Surg,1997,67:40-44.

R697.3

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1671-8194（2014）22-0273-02