超聲診斷剖宮產術后瘢痕部位妊娠的意義

曾 靜 黃秋媚 何 敏

（惠州市第二婦幼保健院，廣東 惠州 516008）

超聲診斷剖宮產術后瘢痕部位妊娠的意義

曾 靜 黃秋媚 何 敏

（惠州市第二婦幼保健院，廣東 惠州 516008）

超聲診斷；剖宮產術；瘢痕；妊娠

剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，為剖宮產的遠期并發癥之一[1]。近年來由于國內剖宮產率居高不下，此病的發生率呈上升趨勢，如不警惕，行宮腔操作時極易造成子宮大出血，危及生命，值得臨床醫師和超聲醫師重視。通過回顧性分析2010年～2013年超聲診斷23例CSP患者的超聲聲像圖，探討超聲診斷剖宮產術后瘢痕妊娠的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2010年～2013年CSP患者23例，年齡24～37歲，均有剖宮產史，剖宮產史再次妊娠時間最短的術后8個月，最長的術后9年，其中5例曾行2次剖宮產術。所有患者均有停經史，停經時間38～70 d，平均54 d。尿HCG陽性或血β-HCG增高，其中陰道不規則出血的11例，陰道出血伴下腹痛的7例，無明顯癥狀者5例。

1.2 儀器與方法

應用GE VOLUSON730PRO、VOLUSOE6等彩超機，經陰道探頭頻率為5～9 MHz。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，于陰道探頭套上無菌避孕套，緩慢放入陰道內，仔細觀察子宮情況、宮內有無妊娠囊、雙側卵巢情況、雙附件區有無占位性病變，發現瘢痕處妊娠時進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態、內部及周邊血流情況，瘢痕妊娠處子宮肌層的厚度，宮頸的情況。必要時聯合腹部超聲檢查。

2 結 果

23例瘢痕處妊娠，超聲正確診斷21例，診斷符合率91.3%，1例誤診為藥流不全，1例誤診為宮頸妊娠。13例經超聲引導下妊娠包塊內注射氨甲喋呤（MTX）或全身應用氨甲喋呤（MTX）后，監測血β-HCG值下降接近正常及妊娠包塊周圍血供明顯減少后在超聲監護下行負壓吸宮術，4例經陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補術，5例行腹腔鏡手術，經病理證實。1例誤診藥流不全清宮處理時陰道大量鮮血流出，急診剖腹探查，行子宮修補術。見圖1。

圖1 胎囊型瘢痕處妊娠

3 討 論

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是妊娠物著床于前次剖宮產瘢痕部位的一種宮內妊娠，屬于異位妊娠范圍，近年來由于國內剖宮產率居高不下，此病的發生率呈上升趨勢[1]，發生率為0.045%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.17%[2]。如果臨床對此病認識不足，往往易誤診為先兆流產或不全流產而行藥流術、人流術或清宮術，處理不當，可引起子宮大出血及子宮破裂，甚至危及生命，如本組病例開始對此病認識不夠，1例誤診為藥流不全，1例誤診為宮頸妊娠。

子宮瘢痕部位妊娠胚胎著床于剖宮產子宮的瘢痕處，由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產切口瘢痕缺乏收縮能力，在流產或刮宮時斷裂的血管不能自然關閉，可發生致命的大量出血，早期診斷可避免并發癥的發生。隨著超聲的普遍應用，尤其是腔內彩色多普勒超聲，可以在早期更清楚、更準確地判斷孕囊著床的位置、肌壁的厚度以及其血供情況，為瘢痕妊娠的診斷提供了有價值的信息，對臨床制定治療方案具有重要的意義[3]。CSP除一般早期妊娠的臨床表現外，孕早期陰道少量不規則出血及或伴有下腹隱痛，超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，內可見胚囊或雜亂回聲結構，周圍肌層菲薄。彩超表現為局部肌層血流信號異常豐富，可記錄到高速低阻的血流頻譜，胚胎存活時可見胎心搏動的閃爍血流信號[4]。CSP根據病情發展程度不一主要可分為有胚囊型和包塊型兩大類[5]，本組23例患者中，患者宮腔內均無妊娠囊，14例為胚囊型，于子宮下段瘢痕處見胚囊（其中5例可見胎心搏動），包塊稍向漿膜外突出，包塊與膀胱之間的子宮肌層菲薄，彩色多普勒提示包塊周圍見較豐富的血流信號，為高速低阻血流頻譜，阻力指數＜0.6；9例為包塊型，于子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合性包塊回聲，子宮下段局部稍隆起，包塊與膀胱之間的肌層明顯變薄，彩色多普勒提示包塊周圍見較豐富的血流信號，為低阻血流頻譜。

臨床上CSP需與宮頸妊娠、滋養細胞腫瘤、難免流產等疾病鑒別。宮頸妊娠時宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內無妊娠囊，宮頸管內可見妊娠囊或不均勻混合回聲包塊，宮頸內口關閉，胚胎組織不超過宮頸內口，宮頸外口部分擴張。滋養細胞腫瘤為病灶內部見豐富的低阻型血流信號，CSP一般為包塊周圍見較豐富的血流信號，并且滋養細胞腫瘤血B-HCG水平常常異常升高。難免流產臨床上腹痛與陰道流血加劇，宮頸口擴張，妊娠囊下移至宮腔下段甚至頸管內，宮頸部分或全部擴張，原始心管或胎心搏動可以存在或消失。

因此，為避免CSP并發癥的發生，對該病的早期診斷和正確處理至關重要，有剖宮產史的早孕婦女，應常規行陰道超聲檢查，經陰道超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的位置、子宮肌壁的厚度以及血供等情況。結論：經陰道彩色多普勒超聲對診斷剖宮產術后瘢痕妊娠具有重要的意義。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:98-110.

[2] Seow KM,Hwang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Trasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[3] 羅卓瓊,周平.腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志,2008,24(1):65-67.

[4] 謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2007:89.

[5] 周進祝.超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2009.

R719.8

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1671-8194（2014）22-0112-01