胰島素強化與常規(guī)降糖藥物治療早期糖尿病腎病的臨床療效對比觀察

李 翔

（廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 梅州 514400）

胰島素強化與常規(guī)降糖藥物治療早期糖尿病腎病的臨床療效對比觀察

李 翔

（廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 梅州 514400）

目的探討和觀察胰島素強化治療與常規(guī)降糖藥物對治療早期糖尿病腎病（DN）的臨床療效對比。方法將156例早期糖尿病腎病患者分為對照組和治療組，每組各有78例患者。治療組的患者注射胰島素進(jìn)行強化治療，對照組的患者口服常規(guī)降糖藥物進(jìn)行醫(yī)治。在進(jìn)行治療之前和治療之后都測定患者的空腹血糖（FPg）、用餐后2 h血糖（2 h Pg）、胰島素抵抗指數(shù)（HOME-IR）、胰島B細(xì)胞功能指數(shù)（HOME-B）、24 h尿微量白蛋白排泄率（UAER）、空腹胰島素（FINS）及用餐后2 h胰島素（2hFNS）。結(jié)果治療組的患者在經(jīng)過治療后FPG、2hPG、HOMA-IR、HOMA-B、UAER、FINS及2hFNS較治療前相比均顯著改善，比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組能更好地降低UAER（P＜0.05）。結(jié)論利用胰島素強化治療可以較好的控制患者的血糖含量，在初期進(jìn)行胰島素強化治療可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)程，對腎功能起到保護(hù)作用。

糖尿病腎病；胰島素強化治療；常規(guī)降糖藥物治療

糖尿病腎病（DN）是糖尿病患者中很常見的慢性的并發(fā)癥中的一種[1]，大約有35%的1型糖尿病患者和20%～50%的2型糖尿病患者會產(chǎn)生糖尿病腎病，這已經(jīng)成為腎病患者最大的死亡原因之一了。尿中的微量白蛋白含量作為早期糖尿病腎病的主要標(biāo)志之一，可促進(jìn)糖尿病腎病病程的進(jìn)展，微量白蛋白尿糖尿病的患者如果不能及時的進(jìn)行治療，每年通常會增加15%～25%的臨床白蛋白尿患者，大約10年后會有25%～40%的微量蛋白尿患者發(fā)展成為臨床蛋白尿患者[2]。目前的研究已經(jīng)表明胰島素強化治療可以進(jìn)一步提高糖尿病患者對胰島素的敏感性，同時也會改善患者的胰島來發(fā)揮作用。尿白蛋白的排泄率（UAER）的排出量會隨著血糖含量的升高而逐漸升高，因此血糖的有效控制可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展[3]。

本研究通過觀察胰島素強化治療和常規(guī)降糖藥物治療對降低糖尿病腎病患者的尿微量白蛋白的含量，并把兩種結(jié)果進(jìn)行對比，來探討胰島素對腎臟的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

對2009年9月至2013年11月在我院進(jìn)行住院治療的初期糖尿病腎病患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：具體的糖尿病診斷是依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行的，根據(jù)兩次檢查24 h尿微量白蛋白的排泄率（UAER）在30～300 ms/24h水平之間，血肌酐的含量＜110 μmoL/L；最近一段時間沒有使用過可以對腎臟造成損傷的藥物，以及對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的抑制劑及血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑類的藥物；除此之外具有體溫升高、肝炎患者、腎病患者以及泌尿疾病患者等情況導(dǎo)致的尿白蛋白升高的患者進(jìn)行排除。入選患者共有156例。將全部的患者隨機的分為2個組：治療組患者78例，其中42例男性患者，36例女性患者，平均年齡在（52.2±5.8）歲；對照組患者78例，其中45例男性患者，33例女性患者，平均年齡在（53.8±4.0）歲。2個組患者在性別、年齡、空腹血糖（FPG）、用餐后2 h血糖（2hPG）差異比較都沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組的患者使用胰島素進(jìn)行強化治療3周（每次用餐前在皮下進(jìn)行短效胰島素的注射，在睡覺之前進(jìn)行中效胰島素的注射），對患者進(jìn)行監(jiān)測并嚴(yán)格控制他們的血糖含量，使FPG＜7.5 mmol/L，2h PG＜8.0 mmol/L；在進(jìn)行胰島素進(jìn)行治療的同時不要服用降糖藥和調(diào)脂藥。對照組的患者主要使用磺脲類等常規(guī)的降糖藥物進(jìn)行治療，如果有必要的話可以同時服用α糖苷酶抑制劑來控制血糖的含量。

1.3 患者觀察指標(biāo)

①一般生化指標(biāo)觀察：患者在住院后要禁餐12 h，空腹以后采取靜脈血。采用葡萄糖氧化酶法來檢測患者的血糖含量；采用放射免疫法檢測患者的空腹胰島素（FINS）水平及餐后2 h胰島素（2hFNS）水平（天津德普DPC公司試劑盒）。按穩(wěn)態(tài)模型評估的方法（homeostasis model assessment，HO-MA）來分別計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）以及胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（HOME-β）：HOMAIR=FINS×FPG/22.5；HOMA-β=20×FINS/（FPG-3.5）。治療3周后，所有的患者病例進(jìn)行復(fù)查上述的指標(biāo)，在復(fù)查之前要停止使用胰島素24 h。②尿微量白蛋白測定：全部的患者在正常的液體攝入量（大約在1.5～2.0 L/d）的情況下，留取患者的24 h的尿液，采用化學(xué)比濁法來檢測患者的24 h尿微量白蛋白排泄率（UAER）[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以平均數(shù)（）來表示，在治療之前和之后同組內(nèi)的比較采用的是配對t檢驗，組間的比較采用的是成組設(shè)計t檢驗。P＜0.05表示差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 治療組和對照組的患者在治療前后各項觀察指標(biāo)的對比

2 結(jié) 果

2.1 血糖的變化

與治療之前進(jìn)行比較，治療組和對照組的FPG及2hPG水平都有明顯的下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雖然治療組的患者比對照組的患者的血糖水平得到更好更有效的控制，但差異比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 HOMA-β水平及HOMA-IR水平的變化

與治療之前進(jìn)行比較，治療組和對照組的HOMA-β水平都有所增加，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但治療組的患者增加的幅度更明顯一些，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)上的意義（P＜0.05）；治療組和對照組的HOMA-IR水平在治療后都有顯著的降落，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但治療組的患者下降的幅度更明顯一些，具備統(tǒng)計學(xué)上的意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 UAER的變化

與治療之前進(jìn)行比較，治療組和對照組的UAER都有明顯的下降，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但治療組的患者的下降幅度更明顯一些，有統(tǒng)計學(xué)上的意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 FINS、2h INS的變化

與治療之前進(jìn)行比較，治療組和對照組的FINS、2h INS都有明顯的增加，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但治療組患者比對照組患者的FINS、2h INS增加更加的明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），胰島細(xì)胞釋放胰島素的水平有明顯的提高，胰島功能得到明顯的改善。見表1。

3 討 論

糖尿病腎病主要是指與糖尿病的代謝異常有關(guān)的腎小球的硬化癥狀，是糖尿病的三大微血管并發(fā)癥中的一種。糖尿病腎病患者經(jīng)常會發(fā)生腎臟的損傷，如果出現(xiàn)了持續(xù)的蛋白尿癥狀則導(dǎo)致病情變得不可逆轉(zhuǎn)，最后發(fā)展成為終末期的腎功能衰竭[6]。

微量白蛋白尿的水平變化是糖尿病腎病最早期的生化指標(biāo)表現(xiàn)之一，這是提示患者已經(jīng)開始出現(xiàn)比較廣泛的腎血管的內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，這可以作為早期腎小球受損傷的標(biāo)志之一。2型糖尿病的患者出現(xiàn)尿微量白蛋白異常情況是和眾多因素有關(guān)聯(lián)的，其中胰島素抵抗發(fā)揮了比較重要的作用[7]。胰島素抵抗是指需要超過人體生理量的胰島素才能在胰島素效應(yīng)器官上產(chǎn)生生理效應(yīng)，是遺傳因素和環(huán)境因素進(jìn)行相互作用的一種結(jié)果。在存在胰島素抵抗的狀態(tài)下，如果胰島素血癥過高則會引起血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙，引起由胰島素介導(dǎo)的血管擴張作用變得減弱，從而增加了腎小球濾過膜的通透性，降低了腎近曲小管對白蛋白的吸收程度，使白蛋白的濾過量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎小管重吸收的量，從而導(dǎo)致微量白蛋白尿的發(fā)生。同時，尿中也會存在異常的微量白蛋白，這會進(jìn)一步促進(jìn)糖尿病血管的并發(fā)癥的發(fā)生，使腎小球的濾過屏障受到損傷，這導(dǎo)致進(jìn)一步升高尿中的白蛋白的含量，會出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿，導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步的惡化。有關(guān)學(xué)者對胰島素強化治療糖尿病腎病進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)短期應(yīng)用胰島素進(jìn)行強化治療，可以初步診斷的2型糖尿病的患者血糖水平降低到接近正常的水平，從而可以改善胰島β細(xì)胞的功能，使胰島素抵抗得到明顯的改善[8]。

從本研究的結(jié)果可以看出，積極有效地對血糖進(jìn)行控制，可以顯著的降低UAER。糖尿病腎病在早期進(jìn)行胰島素強化治療可以使得血糖水平控制在一個有效平穩(wěn)的水平上，從而可以減輕由于組織非酶性糖化以及機體的氧化應(yīng)激等原因而導(dǎo)致的腎小球基底膜增厚和損害作用，所以使得增高的腎小球濾過率得到下降，腎小球體積會明顯的變小，進(jìn)而糾正腎小球血流動力學(xué)異常情況的發(fā)生[9]。同時胰島素可以和血小板的胰島素受體舉行相結(jié)合，降低了血栓素的濃度，可以有效地削減血小板的堆積，改良腎臟的供血狀況。口服常規(guī)降糖藥也可以降低UAER，但沒有胰島素強化治療的作用明顯，主要原因可能是與口服常規(guī)降糖藥不能有效控制血糖水平較有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，通過用胰島素進(jìn)行強化治療可以明顯的降低胰島素抵抗，同時降低糖尿病腎病患者的尿微量白蛋白的含量。進(jìn)一步確證了用胰島素強化醫(yī)治可使得糖尿病腎病的成長起到預(yù)防和延緩的效果。

因為開始時糖尿病腎病的病變會處于一種可逆階段，必需要舉行有用和實時的干預(yù)。當(dāng)出現(xiàn)了臨床蛋白尿的癥狀后，這種病變就會處于一種不可逆的狀態(tài)。所以要對早期的糖尿病腎病患者盡可能的提前使用胰島素進(jìn)行強化治療，保護(hù)腎功能，延緩其糖尿病腎病的進(jìn)程。

[1] 鄧晉紅.短期胰島素強化治療對初診2型糖尿病患者胰島功能的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(3):235-236.

[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1033-1034.

[3] Fomoni A.Proteinufia,the podocyte and insulin resistance[J].N Engl J Med,2010,363(21):2068-2069.

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[5] 祝方,紀(jì)立農(nóng),韓學(xué)堯,等.短期胰島素強化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長期良好控制的臨床試驗[J].中國糖尿病雜志,2003,11(1):5-9.

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[7] 楊浩,姜濤,宋秀霞.胰島素強化治療早期糖尿病腎病的研究[J].山東醫(yī)藥,2011,51(20):87-88.

[8] 楊秀紅,王新婷,高春斌,等.初診2型糖尿病患者短期胰島素強化治療對尿微量白蛋白的影響[J].河北醫(yī)藥,2013,34(19):2986-2987.

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1671-8194（2014）22-0109-02