MED與開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效對比分析

劉向陽 鄒 明 胡 偉 袁建華 趙 輝 吳建明

（安徽省亳州市人民醫院骨二科，安徽 亳州 236800）

MED與開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效對比分析

劉向陽 鄒 明 胡 偉 袁建華 趙 輝 吳建明

（安徽省亳州市人民醫院骨二科，安徽 亳州 236800）

目的探討后路椎間盤鏡髓核摘除術（MED，A組）與開窗髓核摘除術（B組）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床療效對比。方法 回顧性分析我院2013年1月至2014年1月期間24例手術治療LDH患者臨床資料，按手術方式不同分為A組（12例）和B組（同期同組醫師完成12例），比較2組術中出血量、手術時間、術后下床時間、住院時間及近期臨床療效。結果A組和B組術中出血量、手術時間、術后臥床時間、住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組患者術前、術后1周、3個月、6個月的臨床療效比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論MED與開窗髓核摘除術治療LDH近期臨床療效相似，但其在術中出血量、術后下床時間、住院時間方面更具優勢，從而提高患者生活質量。

MED；開窗髓核摘除術；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH），即腰椎間盤由于外力因素或者退變導致其纖維環破裂，髓核突出壓迫相應神經根或者脊髓引起腰背部及下肢放射性麻木疼痛、肌力下降，更甚者出現大小便及性功能障礙的綜合征。腰椎間盤突出經過嚴格正規3個月的保守治療無效或者癥狀不減輕反而加重的患者可考慮手術治療[1,2]，需要手術患者所占比例約10%～20%[3]。開窗髓核摘除術作為治療LDH的經典傳統術式，其療效已得到公認。但近年隨著各種微創技術及器械的不斷推出，后路椎間盤鏡髓核摘除術（microendoscopic discectomy，MED）在我院臨床逐步開展。本課題比較MED與開窗髓核摘除術治療LDH的療效差異，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2013年1月至2014年1月期間24例在我院手術治療LDH患者臨床資料，按手術方式不同分為A組（12例）和B組（同期同組醫師完成的LDH中隨機抽取12例）。納入研究對象標準：所選取病例均以腰部疼痛伴有單側肢體放射性疼痛為主，腰椎磁共振成像（MRI）示：單個節段腰椎間盤突出明顯壓迫脊髓或神經根，直腿抬高試驗及加強實驗均為陽性，且影像學表現和臨床癥狀、體征吻合，經正規保守治療（臥床休息、腰部制動、針灸、理療）3個月無效的患者。排除標準：腰椎不穩或腰椎滑脫Ⅱ°或Ⅲ°及以上；腰椎突出物完全鈣化或者骨化；多節段椎間盤突出；嚴重的腰椎畸形的；既往有腰椎手術病史、骨折或者腫瘤的。A、B組患者在性別、年齡、突出節段等基本資料方面無顯著差異，見表1。

表1 A、B兩組患者基本資料比較表

1.2 手術方法和手術前后處理

A組：術前半小時使用抗生素一次，采用全身麻醉（氣管插管），俯臥位常規消毒鋪巾，在C臂機透視下確定穿刺點，于突出節段中線旁開1.5 cm左右切開長約1.8 cm的皮膚切口，逐層從小到大放入美國Sofamor Danek公司生產的METRX椎間盤鏡手術系統通道管。鏡下切除病變節段上個椎體的部分椎板，暴露并充分松解神經根，充分摘除突出的髓核，使神經根活動度達1 cm以上，內置負壓引流管一根，逐層縫合切口。髓核送病理，術后給予脫水、止痛對癥處理。術后傷口24 h引流量＜50 mL，拔出引流管，鼓勵患者下床適量活動，手術切口9～12 d拆線，術后1個月避免彎腰及旋轉運動。B組：同樣術前半小時使用抗生素一次，于突出節段中線旁開1.5 cm左右切開長約3 cm的皮膚切口，余操作同A組。

1.3 評價指標及標準

比較A、B組患者的術中出血量、手術時間、術后臥床時間、術后住院時間及術后隨訪6～12個月的臨床療效。療效評價包括：術前、術后1周、術后3個月、術后6個月JOA評分（17分法）。所有數據統一采用SPASS18.0軟件進行統計分析，計量資料以（均數±標準差）表示，組間比較采用配對t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A、B兩組術中、術后無1例出現并發癥。A組手術時間明顯長于B組，但A組術中出血量、術后臥床時間、住院時間均明顯少于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。A、B組術前、術后1周、術后3個月、術后6個月JOA評分的臨床療效差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表2 2組住院期間各項指標比較

表3 2組術后療效指標比較

3 討 論

LDH手術治療現狀：腰椎間盤突出癥的治療經過保守治療，傳統開窗髓核摘除減壓，小切口開窗減壓，MED后路髓核摘除等幾個階段的演變。當保守治療無效更甚加重出現相應腰腿部麻木和下肢肌力下降時，不再建議繼續保守治療，一般需手術干預。傳統手術把多裂肌從椎板上剝離，一定程度上損傷棘上、棘間韌帶，Asano[4]報道脊柱后部結構的破壞可致下腰部手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome，FBSS），包括持續性的腰部酸痛，腰椎不穩或滑脫。Schick等[5]也認為傳統開放式手術破壞性較大，可致少量患者出現神經根粘連，進而出現硬膜纖維化導致醫源性不穩，使得治療效果不佳。我們的研究隨訪中也發現部分開窗髓核摘除術的患者，后期發生腰椎失穩甚至滑脫。

MED優勢及不足：MED自1997年由Fole 和Smith[6]首次報道，國內1999年鎮萬新等[7]首先開展MED治療腰椎間盤突出癥取得成功，其開創了骨科領域的微創新技術，目前鏡下可以將實物放大64倍左右，Gargb等[8]認為這使得MED手術的視野更加開闊清晰，手術者可以更好的分辨解剖組織結構，不破壞多裂肌及棘上、棘間韌帶，更好的進行有效有利操作，最大限度的保護原有的腰椎組織，大大提高了手術精確度和安全性。我們完成的A組12例MED組中無1例出現切口感染，硬膜囊撕裂，馬尾綜合征，腹膜后血管損傷或神經根損傷等并發癥，從而證實MED手術的安全性方面比較高。安占天等[9]通過測定患者治療前、后血漿B一內啡肽和P物質、血清白細胞介素-6（IL-6）水平證實MED比傳統手術更能減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛，與減輕炎性反應有重要作用，從另一方面證實MED療效確切。但MED不是萬能的，不能完全代替所有的開放性手術，其適應證有一定局限性，其禁忌證包括所有開放性髓核摘除的禁忌證，比如：腰椎不穩或腰椎滑脫Ⅱ°或Ⅲ°及以上；腰椎突出物完全鈣化或者骨化；多節段或中央型的腰椎間盤突出；嚴重的腰椎畸形的。MED具有陡峭的學習曲線[10]，我院開展的12例MED手術較同期同組醫師完成的髓核摘除術手術時間明顯延長（P＜0.05），許斌[11]報道至少需要經過30例左右椎間盤鏡下髓核摘除術的經驗積累，醫師的操作水平方可達到穩定的程度。MED不僅要求手術者擁有較強的空間立體感，還要求手術設備先進，術者不要一味追求微創手術，手術過程中發現特殊情況，如硬膜囊較大部分的撕裂、神經根損傷，應果斷改為開放手術。

治療體會：①適應證把握合理至關重要，MED尤其適用于單節段一側腰椎間盤突出，突出大小不超過椎管矢狀徑的一半，或無明顯移位的脫出，且首次手術的患者；②手術開始之前C臂機定位，切口中心位于突出上位椎體的椎板，棘突旁開15～2.0 cm防止定位間隙錯誤；③仔細輕柔操作，避免損傷硬膜囊，當硬膜囊較大部分損失時應果斷轉為開放手術修復硬膜囊，防止持續腦脊液露繼發感染；④術中視野保持干凈，對于怒張的靜脈叢，可以使用雙極電凝止血。廣泛滲血，可以使用冰鹽水反復沖洗，腦棉壓迫止血；手術體位的擺放腹部懸空避免受壓，減少術中靜脈壓力；⑤防止神經根及預防硬膜粘連的方法有多種，我們通常術后囑托患者行雙下肢伸直上抬練習牽動神經根，防止神經根粘連，李林東等[12]介紹MED術畢經工作套管注射玻璃酸鈉注射液可以有效防止神經根和粘連，臨床觀察表明具有良好的組織相容性，無毒副反應性，術后神經根性疼痛明顯好轉。

總之MED微創手術與傳統開窗髓核摘除術治療LDH近期臨床療效相似，但其在術中出血量、術后下床時間、住院時間方面更具優勢，值得臨床推薦使用。

[1] 張宏其,高琪樂,魯世金等.影響腰椎間盤突出癥患者術后早期療效的相關因素分析[J].中國醫師雜志,2010,12(7):865.

[2] 梁濤,馬迅.腰椎間盤突出癥的微創與椎板開窗手術效果分析[J].中國藥物與臨床,2013,13(4):485.

[3] 立新,王義亮,楊芳.小切口小開窗治療腰椎間盤突出癥232例臨床研究[J].重慶醫學,2009,38(17):2209-2210.

[4] Asano S.Ranrdak,Umedara S,et a1.The mechanical proporties of the human k factional spingal unit during Cyclio Loueling[J]. Spine,1992,17(11):1343.

[5] Schick U,Dohnert J,Richter A,et a1.Micoendoscopic lumbar discee.tomy verse open surgery:all inwaoperative EMG study[J]. Eur Spine,2009,57(11):20-26.

[6] MJ,Foley KT,Isaacs RE,et al.Microendoscopic lumbar discectomy[J].Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):s129-136.

[7] 鎮萬新,王育才,馬樂群等.脊柱后路顯微內鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,1999,19(8):460-462.

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[9] 安占天,王國選,付江平,等.后路腰椎間盤鏡下椎間盤摘除術與傳統手術治療腰椎間盤突出癥的對照分析[J].中國實用醫刊,2013,40(19):17-19.

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[11] 許斌,劉剛,趙建寧,等.椎間盤鏡下髓核摘除術學習曲線的探討[J].醫學研究生學報,2013,26(8):816-818.

[12] 李林東,邱維勝,尤傳飛,等.后路椎間盤鏡輔助玻璃酸鈉治療腰椎間盤突出癥[J].臨床醫學,2013,33(8):75-76.

Clinical Efficacy Comparision between Minimally Invasive Surgery and Open Discectomy Intreating Lumbar Intervertebral Disc Herniation

LIU Xiang-yang, ZOU Ming, HU Wei, YUAN Jian-hua, ZHAO Hui, WU Jian-ming
(No.2 Department of Orthopedics, Bozhou People's Hospital, Bozhou 236800, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between minimally invasive surgery and open discectomy intreating lumbar intervertebral disc herniation patients.MethodsThe materianl of 24 LDH patients was retrospectively analyzed in our hospital according to operation type that patients were divided into MED group and open discectomy group from 2013 January to 2014 January. A mount of bleeding operation,the operation time, the rest time on bed after operation,hospitalization time,and short duration clinical results were compared.ResultsThe difference was statistically significant in bleeding operation,the operation time the rest time on bed after operation, hospitalization time in the MED group and open discectomy group(P＜0.05).However,The difference of JOA score of preoperative,a week ,three months ,six months after surgery was not statistically significant (P＞0.05).ConclusionsMED group and open discectomy could both achieves satisfactory clinical efficacy in treating LDH patients,while the advantage of the MED was more obvious.

MED; Discectomy; Lumbar disc herniation

R681.5

B

1671-8194（2014）22-0062-03