微創經椎間孔椎間融合術治療35例腰椎退行性疾病的療效分析

楊 林 廖緒強 趙新建 吳銳輝 曾志超 李世淵

（佛山市第一人民醫院骨二科，廣東 佛山 528000）

微創經椎間孔椎間融合術治療35例腰椎退行性疾病的療效分析

楊 林 廖緒強 趙新建 吳銳輝 曾志超 李世淵

（佛山市第一人民醫院骨二科，廣東 佛山 528000）

目的探討微創經椎間孔椎間融合術（MiTLIF）治療35例腰椎退行性疾病的療效。方法將70例腰椎退行性疾病患者根據手術指征及患者意愿分為研究組與對照組，每組各35例。研究組采取MiTLIF治療，對照組采取常規椎間孔腰椎間融合術（TLIF）治療。結果研究組手術出血量、術中輸血量、術后引流量明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組術后VAS評分、臥床時間均優于對照組（P＜0.05）；JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。結論MiTLIF治療腰椎退行性疾病療效顯著，可以有效降低手術出血量、術中輸血量及術后引流量，改善術后疼痛情況，減少臥床時間，安全可靠，適于臨床推廣與應用。

微創；經椎間孔椎間融合術；腰椎退行性疾病

近年來，隨著生活方式的轉變，腰椎退行性疾病的發生率呈顯著遞增的趨勢，嚴重影響了人們的健康及生活質量。1982年Rolinger及Harms提出經椎間孔腰椎間融合術（TLIF），目前已廣泛應用于臨床。該技術是從單一后外側對腰椎進行環形融合治療，涉及經椎間孔進至撐開的骨移植放置、椎間盤區及椎弓根螺釘固定。但因該術式具有軟組織損傷大、失血多、恢復時間長等劣勢，2003年，學者Foley等提出了微侵襲TLIF（MiTLIF）手術方法，應用垂體手術器械及撐開器，以旁正中入路，避免了正常中線結構受損，從而提高手術質量。我院對35例腰椎退行性疾病患者應用MiTLIF治療，臨床收效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2013年1月期間我院收治的腰椎退行性疾病患者70例，所有患者均為單間隙受累，主要表現為：腰痛或伴有神經根損傷等癥狀。根據手術指征及患者意愿將70例患者分為研究組與對照組，每組各35例。研究組：男25例，女10例；年齡42～65歲，平均年齡（52.2±3.3）歲；病程7個月～8年，平均病程（4.2±1.5）年；腰間盤突出并腰椎不穩17例，腰間盤突出并腰椎管狹窄9例；腰椎滑脫癥9例，其中6例為退行性滑脫，3例合并腰椎管狹窄，均為Ⅰ～Ⅱ度。對照組：男24例，女11例；年齡42～64歲，平均年齡（51.2±3.5）歲；病程6個月～8年，平均病程（4.3±1.8）年；腰間盤突出并腰椎不穩16例，腰間盤突出并腰椎管狹窄9例；腰椎滑脫癥10例。在性別、年齡、病程、臨床癥狀等一般情況對比中，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

研究組采取MiTLIF治療，協患者取俯臥位，保證腹部懸空，并給予全麻，應用C臂X線機有效定位。在椎間隙旁下中開一切口，長度約4 cm，距中線3.5 cm，在椎旁肌外縱向分離并向內側拉開，通過擴張套管推開軟組織，并安裝固定METRx X-Tube系統。部分關節突關節顯露，以關節突人字嵴頂點定位進行椎弓根釘進釘，將骨皮質咬除后向椎弓根內插入椎弓根探路器，經X線機提示無誤后將椎弓根釘置入。對側椎弓根釘置入方法上述方法相同，安裝連接棒。切除患側下關節突，并采取神經根減壓，牽拉下位神經根、硬膜囊至對側，在硬膜囊外緣將椎間盤切除，纖維環切開，植入適量自體骨粒于椎間隙。填實自體骨后將椎間融合器植入椎間隙，X線提示位置無誤后安裝連接棒，抱緊雙側椎弓根釘后有效鎖死固定。對照組采取常規TLIF治療，本組手術未在內鏡提示下操作，患者體位、麻醉方法及固定融合方法與研究組基本相同。兩組術后均常規引流，24～48 h后將引流管拔除。術后3 d在專業醫師的指導下進行直腿抬高動作。一般情況下，臥床14～45 d后可以戴腰部輔助支具下床進行適量活動。

1.3 觀察方法

①根據術后X線提示，對椎弓根釘角度異常者進行CT掃描。術后進行3、6、12個月的隨訪，觀察兩組腰椎過伸、過屈及正位的X線片情況。不融合：術后6個月椎間融合器四周出現透亮區，過伸、過屈位融合節段角度＞5°。②療效評定：兩組患者均于術后72 h應用VAS視覺疼痛模擬評估法[1]對手術效果給予評定。術前與術后12個月時以JOA評分系統[2]對患者臨床癥狀、體征、膀胱功能、日?；顒舆M行評定。

1.4 數據統計學

2 結 果

2.1 兩組圍手術期情況及手術出血量、術中輸血量、手術時間、術后引流量對比

研究組融合35個節段，椎弓根釘植入139枚，椎間融合器植入35枚，7例輸血；對照組椎弓根釘植入139枚，18例輸血。兩組均無腦脊液瘺發生。兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組手術出血量、術中輸血量、術后引流量明顯低于對照組，兩組差異無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術出血量、術中輸血量、手術時間、術后引流量對比（xˉ±s）

2.2 兩組療效評估

隨訪12個月，研究組3例椎弓根釘角度異常，經保守治療3個月后臨床消除。對照組3例椎弓根釘微偏，無神經損傷表現。研究組術后VAS評分、臥床時間均優于對照組（P＜0.05）；兩組JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分、JOA評分及臥床時間對比（）

表2 兩組VAS評分、JOA評分及臥床時間對比（）

注：與對照組相比，※P＜0.05

組別 例數 VAS評分(分)JOA評分(分)臥床時間(d)研究組 35 2.36±0.5※ 24.23±2.3 25.0±1.2※對照組 35 4.56±1.2 22.32±2.5 37.2±2.3

3 討 論

腰椎退行性疾病是骨科臨床常見病，未發病前是指腰椎自然退化的一種過程，而當退變達到一定限度后可引發相應的臨床癥狀，從而進至疾病的范疇。TLIF手術是治療腰椎退行性疾病的常見術式，但傳統的TLIF方法需要大量肌肉牽拉剝離，造成張力損傷，繼而誘發患者術后出現腰背疼痛、肌肉無力等“醫源性融合病”，為了解決這一問題，MiTLIF手術在臨床中得到了廣泛的應用。MiTLIF術式具有組織損傷小、恢復速度快等優勢，我院對腰椎退行性疾病患者應用單枚椎間融合器植入治療，有效縮短了手術時間，且相較于TLIF手術，患者臥床時間更短，VAS評分明顯降低。

目前，取雙側還是單側椎弓根釘固定、雙枚還是單枚椎間融合器植入進行腰椎間融合治療還未有明確的定論[3]。有資料顯示，應用單枚椎間融合器45°置入與雙側椎弓根釘固定結合，以及應用單側MiTLIF椎弓釘固定收效較佳[4]。從力學角度來看，單椎椎間融合器置入及單側椎弓根釘固定過于薄弱，術中過度抱緊椎弓根可致使節段畸形，易導致術后腰背疼痛，若抱緊力度不足可能使椎間融合器移位，壓迫神經，需要翻修手術。本研究顯示，通過單枚椎間融合器45°置入與雙側椎弓根釘固定，手術難度小、操作簡便，且療效較佳。

椎弓根釘置入是MiTLIF手術中的難點[5]，我院將Margel法與人字嵴頂點定位法結合，術中以直視與鏡像結合，有效提高了椎弓根釘定的有效性及準確性。MiTLIF手術與其他微創手術一樣，在進行操作時不能盲目的依靠直覺，高質量的C形臂X影像可以有效降低螺釘植入錯誤的發生風險，減少視差，從而提高手術質量。同時，手術時應注意判斷管狀擴張器形成手術通道的準確性，之后再進行進一步的處理；合理的手術工具有適宜的病例也是保證手術成功的重要前提。本文研究結果顯示，研究組手術出血量、術中輸血量、術后引流量明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組術后VAS評分、臥床時間均優于對照組（P＜0.05）；JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05）?？梢姡噍^于傳統TLIF手術，MiTLIF可以有效提高腰椎退行性疾病患者的治療效果，降低手術出血量、術中輸血量及術后引流量，改善術后疼痛情況，減少臥床時間，安全可靠，適于臨床推廣與應用。

[1] 趙冬冬,王奇,殷成,等.微創與開放經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退變性疾病的臨床對照研究[J].中華神經外科雜志,2013, 29(9):652.

[2] 鄒海波,繩厚福,李中實,等.微創TLIF單側或雙側固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(12): 122-123.

[3] 徐教,毛克亞,王巖,等.微創經椎間孔腰椎椎體間融合術采用兩種不同內固定方式的臨床對照研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2013, 23(9):563.

[4] 何向陽,李平生,林國葉,等.微創Quadrant系統在腰椎退變疾病手術中的應用[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):1025.

[5] 徐教,毛克亞,王巖,等.改良微創經椎間孔腰椎體間融合術的可行性研究[J].中國微創外科雜志,2013,13(11):3252.

Analysis of the Efficacy of Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of 35 Cases of LumbarDegenerative Disease

YANG Lin, LIAO Xu-qiang, ZHAO Xin-jian, WU Rui-hui, ZENG Zhi-chao, LI Shi-yuan
(No.2 Department of Surgery, Foshan First People's Hospital, Foshan 528000, China)

ObjectiveTo explore minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MiTLIF) treatment of 35 cases of lumbar degenerative disease effect.Methods70 cases of lumbar degenerative disease patients according to surgical indications and patient willingness divided into study group and the control group, 35 cases in each group. Study Groups MiTLIF treatment, the control group received conventional transforaminal lumbar fusion between (TLIF) treatment.ResultsThe study group blood loss, intraoperative blood transfusion, postoperative drainage was significantly lower than the control group (P＜0.05); comparing two surgical time, the difference was not statistically significant (P＞0.05). Study group VAS scores, time in bed than the control group (P＜0.05); JOA score was no significant difference (P＞0.05).ConclusionMiTLIF treatment of lumbar degenerative disease a significant effect, can effectively reduce surgical blood loss, intraoperative blood transfusion and postoperative drainage, improve postoperative pain conditions, reducing time in bed, safe, reliable, and suitable for clinical application.

Minimally invasive; Transforaminal interbody fusion; Lumbar degenerative disease

R681.53

B

1671-8194（2014）22-0053-02